里親希望者様 アンケート(犬)


このアンケートは、里親希望者様の情報を元に、ご希望に沿ったワンちゃんをお探しする参考資料としてのみ使用致します。

里親様とワンちゃんの幸せな出会いと、譲渡後のトラブル防止の目的で入力して頂いております。

その為、差し入った質問等もございますが、ご協力とご理解の程をお願い申し上げます。

ご協力頂きましたアンケートは、譲渡の際の参考資料にのみ使用させて頂き、当会に関係のない第三者に公開する事は一切ございませんのでご安心ください。

お名前 *
年齢 *
郵便番号 *
-
ご住所 *
電話(ご自宅) *
電話(携帯)
※繋がりやすい番号をご入力ください
E-Mail

ご希望のワンちゃん・猫ちゃんについて
1.犬種・性別のご希望 *
ホームページに掲載されてる場合は、番号または名前を記載してください。
特にこだわらない場合は、その様に記載してください。
2.里親希望理由 *
 下段項目に詳細理由をご入力ください
  

★ご家族について

ご高齢者のみの世帯、一人暮らし、小さいお子様のいらっしゃる世帯などは
大変申し訳ございませんがお断りする事がございます
3.家族構成 *
同敷地内にお住まいのご家族: お名前 続柄 年齢 職業 
(自営業の方は具体的な職種をご入力ください)
4.お散歩 *
朝 夕 その他、其々お散歩される方をご入力ください
5.アレルギー *
 アレルギーの方
対象の方のお名前、種類をお教えください
(ネコ 犬 ダニ ダスト 喘息 アトピー 花粉症など)
6.家族の承諾 *
交渉中の方 下段項目にどなたと交渉中かご入力ください
 
7.犬が嫌い、苦手な方 *
 犬が嫌い・苦手な方
どなたが該当しますか?
8.不在時間帯 *
【一時的に留守】とお答えの方
9.勤務(外出)時間
対象となる方と勤務(外出)時間を教えてください
【 世話をしてくれる人がいる】とお答えの方
10.留守中に世話をする方
11.飼養場所 *
12.散歩 *
13.終生飼養 *
犬を迎える事は【家族が増える】事です。
病気になっても必要な医療を施し、終生愛情・責任を持って飼えますか?

飼育について
14.初めて犬を飼いますか? *
15.現在飼っている犬について
(犬種、性別、家族に迎えた時の年齢、現在の年齢、不妊・去勢手術の有無、病歴)
16.過去に飼っていた犬について
犬種、性別、家族に迎えた時の年齢、死亡・行方不明時の年齢、不妊・去勢手術の有無、病歴
(死亡・行方不明の原因 : 老衰 病死 脱走など)
17.現在飼っている動物 *
 飼っている動物について
種類、性別、年齢、飼養場所、病歴を教えてください
例)猫 雑種 8才 室内 生後2ヶ月にペットショップより購入 5ヶ月時に猫風邪
18.かかりつけ動物病院 *
 動物病院名
毎年の予防注射等について
19.狂犬病予防注射 *
20.混合ワクチン接種 *
21.フィラリア予防薬投与 *
22.不妊・去勢手術 *
23.わんちゃんが病気になった場合 *
犬を飼育するということは、とてもお金のかかることです。
病気になったときなど、治るまで面倒を見ていただけますか?

住宅事情について
24.居住形態 *
25.ペット飼養可能ですか? *
 重量規程がある場にご入力ください
26.転勤・引越し *
27.医療費ご負担について *
譲渡の際、それまでにかかった医療費の一部ご負担をお願いしております。
(基本的にはワクチン代・避妊去勢手術代が対象となりますが、わんちゃんによって一律ではないことをご了承ください)
28.その他
ご質問、不明点、相談などございましたらご入力ください

最後までご入力頂きまして誠に有難うございました。

追って担当者よりご連絡させて頂きます。