スタッフ参加を希望するコース名を選んでください。

コースの日付を記載して下さい。
※2日間コースの場合は初日の日付

全角カタカナでお名前をご記入ください。

ご自身のメールアドレスをご記入ください。
正確に入力できていないと連絡がとれなくなる可能性が生じます。必ず再確認をお願いします。

参加可能な日程を選択してください。
※BLSコースの場合はBLS当日を、ACLSコースの場合は1日目・2日目を選択してください。
※前日の夕方以降に会場設営を行います。可能であれば前日の設営もお手伝いください。

ご意見やご要望があればご記入ください。

過去にこのフォームに登録し、JCS-ITC九州支部AHAコースをお手伝いいただいた方は、以下の項目を記入する必要はありません。もし以下の項目を登録していなければ、ご面倒ですがご入力をお願いします。
※また勤務先や所属が変わった場合もご入力ください。

あなたご自身が持っている資格を選んでください。
※インストラクターはプロバイダー資格のチェックは不要です。

現在所属しているITCを記入してください。
※所属がわからない場合は、コースを受講したときのITC名を記入してください。

現在所属しているトレーニングサイト（TS）を記入してください。
※所属がわからない場合は、コースを受講したときのTSを記入してください。

BLSヘルスケアプロバイダーカードのexpiration dateをご記入ください。
（※BLSインストラクターは記入不要です。）

ACLSプロバイダーカードのexpiration dateをご記入ください。
（※ACLSインストラクターは記入不要です。）

BLSインストラクターカードのexpiration dateをご記入ください。

ACLSインストラクターカードのexpiration dateをご記入ください。