JCS-ITC九州支部AHAコーススタッフ募集フォーム
「*」のついたものは必須項目です
コース名
*
▼選択してください
BLSヘルスケアプロバイダーコース
ACLSプロバイダーコース
BLS更新コース
ACLS更新コース
ハートセイバーAEDコース
スタッフ参加を希望するコース名を選んでください。
コース開催日
-
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
コースの日付を記載して下さい。
※2日間コースの場合は初日の日付
氏名
*
姓:
名:
氏名 (カナ)
*
姓:
名:
全角カタカナでお名前をご記入ください。
性別
*
男性
女性
e-mail
*
ご自身のメールアドレスをご記入ください。
正確に入力できていないと連絡がとれなくなる可能性が生じます。必ず再確認をお願いします。
希望業務
*
▼選択してください
インストラクター
モニター
アシスタント
参加日程
*
前日準備
BLS 当日
ACLS 1日目
ACLS 2日目
BLS更新 当日
ACLS更新 当日
HS-AED 当日
参加可能な日程を選択してください。
※BLSコースの場合はBLS当日を、ACLSコースの場合は1日目・2日目を選択してください。
※前日の夕方以降に会場設営を行います。可能であれば前日の設営もお手伝いください。
備考
ご意見やご要望があればご記入ください。
過去にこのフォームに登録し、JCS-ITC九州支部AHAコースをお手伝いいただいた方は、以下の項目を記入する必要はありません。もし以下の項目を登録していなければ、ご面倒ですがご入力をお願いします。
※また勤務先や所属が変わった場合もご入力ください。
勤務先
勤務先部署
職種
▼選択してください
医師
歯科医師
薬剤師
看護師
検査技師
放射線技師
臨床工学士
理学療法士
作業療法士
言語療法士
臨床心理士
ソーシャルワーカー
救急救命士
消防士
医療事務
その他
資格
BLSヘルスケアプロバイダー
ACLSプロバイダー
BLSインストラクター
ACLSインストラクター
あなたご自身が持っている資格を選んでください。
※インストラクターはプロバイダー資格のチェックは不要です。
所属ITC
▼選択してください
日本循環器学会ITC
日本ACLS協会ITC
日本蘇生協議会ITC
日本小児集中治療研究会ITC
日本BLS協会ITC
福井県済生会病院ITC
現在所属しているITCを記入してください。
※所属がわからない場合は、コースを受講したときのITC名を記入してください。
所属TS
現在所属しているトレーニングサイト(TS)を記入してください。
※所属がわからない場合は、コースを受講したときのTSを記入してください。
BLSヘルスケアプロバイダー有効期限
-
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
BLSヘルスケアプロバイダーカードのexpiration dateをご記入ください。
(※BLSインストラクターは記入不要です。)
ACLSプロバイダー有効期限
-
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
ACLSプロバイダーカードのexpiration dateをご記入ください。
(※ACLSインストラクターは記入不要です。)
BLSインストラクター有効期限
-
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
BLSインストラクターカードのexpiration dateをご記入ください。
ACLSインストラクター有効期限
-
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
ACLSインストラクターカードのexpiration dateをご記入ください。
:
システム提供: ふぉーむまん
メールフォーム お問い合わせフォーム デザイン一覧はこちらでご覧いただけます[formman.com]