2019年 旭川医大研修医コース プレインスト用応募フォーム
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20歳〜30歳
31歳〜40歳
41歳〜50歳
51歳以上
性別
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男性
女性
所属施設名
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職種
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医師
歯科医師
看護師
救急救命士
その他
その他の職種
勤務地所属先
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○○科、○○病棟
職歴（年）
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ICLS基礎コース指導経験数
*
▼選択してください
初めて
1回〜2回
3回〜4回
5回以上
参加希望日時
13日(土)のみ
14日(日)のみ
両日
希望役割
*
▼選択してください
気道
モニター
チューター
ブース長
なんでも
メールアドレス(確実に連絡のつくPCでお願いします)
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連絡先(携帯)
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ハイフンもお願いします
招聘状
*
要
不要
職場への許可が必要な方は要へチェックをお願いいたします
招聘状宛先[郵便番号]
-
招聘状宛先[住所]
招聘状宛先[人名]
認定評価希望
認定評価は
1、プレインストとして4回以上の指導経験
2、指導者養成ワークショップの受講
3、気道ブース、除細動ブースの経験済み
以上3項目を満たした方のみ希望できます
評価項目を満たし、希望する
希望しない
懇親会参加希望
*
参加する
参加しない
4月13日のコース終了後の予定です
その他希望事項など
希望、質問など
特に認定評価のためにモニターか気道かの経験が必要方は必ず記入してください
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