おかやまISLSコース参加申し込みフォーム(受講・見学)

おかやまISLSコース受講・見学申し込み用フォームです。

受講された方には受講証明書が発行され、日本臨床シュミレーション機構(JCSO)に登録されます。

下記の「*」のついたものは必須項目です
JCSOの登録の際に必要ですので、細かな入力ですがご協力よろしくお願いいたします。

氏名(姓) *
氏名(名) *
氏名(姓:カタカナ) *
例)オカヤマ
氏名(名:カタカナ) *
例)モモタロウ
ローマ字(姓) *
頭文字を半角大文字にしてください
例)Okayama
ローマ字(名) *
頭文字を半角大文字にしてください
例)Momotaro
性別 *
参加希望コース *
開催予定の中から選択してください
注)選択間違いの無いように注意してください
参加のタイプ *
受講希望、見学希望を選択してください
受講希望でお申し込みの方
受講希望でお申し込みいただいた方に、選考から漏れた場合についてお伺いします。



メールアドレス *
原則PCアドレスもしくはスマートフォンのアドレスをご記入ください。どちらもお持ちでない方のみ携帯アドレスを記入してください。
上記アドレスの種別
所属施設 *
○○病院 ○○消防本部など
所属部署 *
○○科、○○病棟、○○課など
職種 *
「医師」「看護師」「救急救命士」など
職歴 *
資格を取ってからの年数
所属施設[郵便番号] *
-
勤め先の郵便番号を記載してください
所属施設住所 *
勤め先の住所を記載してください
所属施設電話番号 *
例)0123-456-7890(ハイフンを入れてください)
脳卒中患者の対応経験 *
日常業務においての脳卒中患者対応経験を教えてください
救急関連講習会の受講経験
これまでに救急関連の講習会を受けたことがあればチェックをお願いします。
緊急連絡先 *
前日,当日に確実に連絡が取れる電話番号を記入してください。
例)123-4567-8901(ハイフンを入れてください)
懇親会
コース終了後の懇親会(現在検討中)です。
備考欄
ご質問,自己紹介,意気込みなど,何でもどうぞ。