第14回湘央メディカルラリーチャレンジャー応募フォーム

　◎チャレンジャーの応募フォームです。
　◎お手数ですが【必須】の項目は必ずご記入ください。

～第14回湘央メディカルラリー～
　主 催：湘央生命科学技術専門学校同窓会
　開催日：2019年11月3日(日)
　場 所：湘央生命科学技術専門学校
　　　　　　　　　　綾瀬市小園1424-4
　出場チーム：8～10チーム(予定)
　ステージ数：6～8ステージ程度（予定）
　出場条件：チームに湘央卒業生が1名以上いる。
　　　　　　チーム構成は3名以上最大8名まで。
　　　　　　資格は問いません。
　参加費：1チームあたり10,000円以内（予定）

チーム名 【必須】
チーム意気込み 【必須】
出場に向ける意気込みをどうぞ！
代表者氏名 【必須】
姓: 名:
所属機関 【必須】
○○消防本部等
職種
電話番号 【必須】
半角、ハイフン不要
E-mail 【必須】
卒業期 【必須】
チームに1名以上湘央生命科学技術専門学校の卒業生・学生が含まれていることが条件です。
卒業生の方は、ご自分の卒業期を選択してください。
卒業生以外の方は、｢卒業生ではない｣を選択してください。
チーム編成は最低3名です。
以下に代表者以外の選手氏名を入力してください。
選手情報 【必須】
代表者以外の選手情報をまとめて入力してください。
【必要事項】ご氏名、所属機関、職種、卒業期
【例】②湘央○郎、○×消防本部、救急救命士、15期卒
　　　③湘央×子、△△病院、看護師、卒業生ではない
懇親会参加 【必須】
大会後の懇親会を開催予定です。参加希望を教えてください。
参加者が少ない場合は懇親会を行わない可能性もあります。
懇親会参加人数
懇親会参加を希望する方のみ回答
備考
車で来場される方はこちらに台数等をご記入ください。
尚、駐車スペースには限りがありますのでご了承下さい。
その他、何かありましたらご記入ください。
ご入力ありがとうございました。
出場チームが確定次第、ご連絡致しますので、お待ちください。