愛知 ITLS-Advanced Course2025 Instructor


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入力いただいたデータはすべてアメリカの本部に登録されます。自身の責任において正確に入力してください。

ID *
インストラクターカードの右に印字されているJP＊＊＊＊を半角で入力してください.
インスト番号のない方は0000と入力ください。
（例）JP1234
漢字（姓） *
全角で入力してください。
漢字（名） *
全角で入力してください
ローマ字（名） *
名を半角ですべて大文字で入力してください。
（例）TARO　
ローマ字（姓） *
姓を半角ですべて大文字で入力してください。
（例）AICHI
職種 *
いずれかを選択してください。
性別 *
役割 *

いずれかを選択してください。
勤務先 *
例）○○医療センター
　　　○○市消防本部
自宅住所[郵便番号] *
-
自宅住所 *
携帯番号 *
半角で入力してください。
直ぐに連絡できる番号を入力してください。
（例）090-1234-5678
E-MAIL *

(確認用)
PCメールアドレスを入力してください。
携帯メールは不可です。
LINE ID *
MLが変更となったため、連絡をLINEと併用していきたいと思います。
賛同していただける方は、ID入力してください。
賛同いただけない方、LINE実施していない方は０を入力ください。
参加日 *
参加日を入力してください　
複数回答可
事前勉強会の出席 *
プレインストラクターの方は、参加していただきますようお願い致します。
第９版アップデート受講 *
コース当日までに未受講の方は、インストラクターとしてコース参加できません。
指導回数 *
８thアップデート以降の指導回数をチェックしてください。
経験のある講義 *
複数回答可
スキル経験 *
複数回答可
CBL *
複数回答可
交通費 *
詳細な交通費を記入してください。
なお、県内及び近県の方々は、全額お支払できない場合がある事をご了承ください。
到着時間 *
到着予想時間を記入してください。
5日11時集合予定　６日８時集合予定
宿泊希望 *

複数回答可
宿泊部屋
ご希望に添えない場合があります。
昼食注文 *
招聘状の有無 *
招聘状の送付宛名
招聘状の必要な方は、必ず記入してください。
招聘状の送付先住所（〒）[郵便番号]
-
招聘状が必要な方は、必ず入力して下さい。
招聘状の送付先住所（〒）
招聘状が必要な方は、必ず入力して下さい。
備考
何か、御意見・御質問などありましたら、記入をお願い致します。
また、車に相乗りでお越しいただける方は、同乗者のお名前を記載してください。