福原農園の旬の食材 ご注文フォーム

「*」のついたものは必須項目です

ご依頼者 お名前 *
姓: 名:
イニシャル
HP上の「現在のご予約、発送状況」には、こちらにご記入いただいたイニシャルで記載します。
フクハラ ヒデキの記入例( H.F ) 
ご依頼者 電話番号 *
半角でご入力ください。
ご依頼者 郵便番号 *
-
ご依頼者 ご住所 *
ご依頼者メールアドレス *

(確認用)
※携帯のアドレスだと、「着信拒否」になっていて福原農園からのメールが届かないことがあります。パソコンのメールアドレスを入力してください。ご注文後3日たっても福原農園から連絡がない場合は、電話でお問い合わせください。
初回の御注文ですか? *
料金は次の口座にご入金ください。

ゆうちょ銀行 10520 27642791 福原英城(フクハラ ヒデキ)
※他金融機関からご入金される際は次の内容をご指定ください。
 ゆうちょ銀行 (金融機関コード9900)
(店名)〇五八店(読み ゼロゴハチテン)
(店番)058
(預金種目)普通貯金
(口座番号)2764279
旬の食材 1 *
旬の食材1 個数 (1パック2,000円) *
旬の食材 2
旬の食材2 個数 (1パック2,000円)
旬の食材 3
旬の食材3 個数 (1パック2,000円)
クール便のご希望
クール便での発送をご希望のお客様はチェックを
移動させてください。クール便の送料は通常便より高くなりますので、福原農園のHPをご確認ください。
備考
配達日等のご希望がありましたらお書きください。

上の住所と違う場所にお送りする場合は、下の欄に送り先をご記入ください。
送り先 お名前
姓: 名:
送り先 電話番号
送り先 郵便番号
-
送り先 ご住所
全ての記入が終わったら下の内容確認のボタンを押してください。ご記入内容に不備があった場合、内容確認のボタンを押しても次の画面に進むことはできませんので、その場合は*印が付いている項目をご確認ください。