第11回山形メディカルラリー出場チーム申し込みフォーム

この度、第11回山形メディカルラリーを下記の通り開催する運びとなりました。
つきましては、参加チームを募集させていただきますので、申込みをお願い致します。

期日:令和元年9月28日(土)〜令和元年9月29日(日)
開催場所:ヒルズサンピア山形 〒990-2333 山形県山形市蔵王飯田637(宿泊及び懇親会場も同じ場所を予定)
大会会長:川前 金幸(山形大学医学部附属病院)
実行委員長:竹村 直(山形済生病院)
事務局統括:富塚 秀人(山形市消防本部)
募集チーム数:10チーム(全国より募集)
チーム構成:1チーム6名で医師・看護師・救急救命士若しくは救急隊員を必ず含むこと。
(補欠制度を採用し帯同者からも出場を認めることとします。ただし、帯同者と交代したメンバーは以後の出場は認めません。尚、出場できる帯同者は参加募集時に帯同者として申し込んだ方のみとします。)
参加費用:1人10,000円程度(出場者のみ。帯同者不要。)
(別途懇親会・宿泊費は1人13,000円を上限とし、今後変更の可能性あり。帯同者は懇親会費・宿泊費のみ必要となります。)
募集期間:令和元年7月31日(水)24時まで(応募多数の場合は事前に締め切らせていただく場合がございます。)
また、その際は、運営側で地域等を考慮させて頂き協議の上、出場チームを決定させて頂きますので、併せてご了承ください。

【注意事項】
・申し込みが正しく送信された場合には、申し込み内容が自動返信されます。自動返信が届かない場合には、お手数ですが下記担当者まで連絡をお願いします。
・「*」は必須項目です
・数字は半角で入力して下さい。

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第11回山形メディカルラリー広報担当 
山形市消防本部 救急救命士 庄司朋行 
TEL 090-1860-0354
Mail 1984tomoyuki1117@gmail.com

チーム名 *
チーム名を記入願います。
チーム在住都道府県 *
複数県のメンバーがいる場合は代表者の県
出場者1氏名(フリガナ) *
例:(全角)山形 太郎(ヤマガタ タロウ)
出場者1性別 *
出場者1所属 *
例:○○消防本部、○○病院等
出場者1職種 *
出場者2氏名(フリガナ) *
例:(全角)山形 太郎(ヤマガタ タロウ)
出場者2性別 *
出場者2所属 *
例:○○消防本部、○○病院等
出場者2職種 *
出場者3氏名(フリガナ) *
例:(全角)山形 太郎(ヤマガタ タロウ)
出場者3性別 *
出場者3所属 *
例:○○消防本部、○○病院等
出場者3職種 *
出場者4氏名(フリガナ) *
例:(全角)山形 太郎(ヤマガタ タロウ)
出場者4性別 *
出場者4所属 *
例:○○消防本部、○○病院等
出場者4職種 *
出場者5氏名(フリガナ) *
例:(全角)山形 太郎(ヤマガタ タロウ)
出場者5性別 *
出場者5所属 *
例:○○消防本部、○○病院等
出場者5職種 *
出場者6氏名(フリガナ) *
例:(全角)山形 太郎(ヤマガタ タロウ)
出場者6性別 *
出場者6所属 *
例:○○消防本部、○○病院等
出場者6職種 *
チーム代表者 *
(例)山形 太郎
代表者住所【郵便番号】 *
半角数字
例:990-0853
代表者住所 *
数字は半角
例:山形市西崎1-1-1
代表者連絡先 *
ハイフン、数字は半角(必ず連絡の取れる電話番号)
例:090-9999-9999
代表者PCメールアドレス *
携帯・職場アドレス不可
代表者PCメールアドレス【確認用】 *
コピーせず入力して下さい
帯同者
1行1名・氏名・所属・職種
(例)山形次郎・山形市消防本部・救急救命士