みやこ鍼灸整骨院 メール予約フォーム
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メールでのご予約は、当院からの予約決定メールをもちまして確定とさせて頂きますので、予めご了承下さい。
※当日のご予約はご面倒ですがお電話にてお願い致します。
なお、ご予約状況によってはご希望のお時間でのご予約が取れない場合がありますので、予めご了承願います。
ご予約可能な時間につきましては、別途ご連絡いたします。
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ご予約についてのご連絡を致しますので、以下からのメールを受信可に設定して下さい。
miyako89yoyaku@gmail.com
system@formman.com
メールが届かない場合には迷惑メールフォルダに振り分けられていることがありますのでご確認下さい。
電話番号【必須】
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お電話でご連絡する場合がございますので、ご記入願います。
初診・再診
初診
再診
患者様確認のためにも、できる限り入力していただきますようお願い致します。
一度来院されたことがある場合には「再診」にチェックを入れて下さい。
自費施術メニュー選択【必須】
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マタニティ整体(妊婦整体)
全身整体(頸椎・骨盤調整を含みます)
頭痛施術(頸椎矯正含む)
チャイルド整体(4歳くらい〜中学生)(※初めての方は、まずは症状などについて「お問い合わフォーム」からお問い合わせください)
不妊整体
小児はり
産後の調整
交通事故(自賠責)施術
ベビー整体無料相談・ベビー整体のご予約フォームはホームページに別フォームがありますので、そちらからお願いいたします。
各メニューの料金につきましてはホームページをご覧ください。
https://miyako89seikotsu.web.fc2.com/price.html
予約希望日:第1希望【必須】
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ただいま、月曜日・水曜日のご予約が不可となっておりますのでご注意願います。
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予約時間:第1希望【必須】
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ご希望のご予約時間を選択して下さい。
(状況によってはご希望のご予約時間を確保できない場合がございますのでご了承願います。その際は、ご予約可能時間を折り返しご連絡致します)
※自費・交通事故患者様のみの完全予約制時間帯となりますのでご注意願います。
※月・火・木・金曜は12:10〜14:30まで、水曜・土曜は12:10〜17:00までの時間帯から選択可能です。
▼選択してください
12:00〜14:30のいつでも良い
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14:10
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※水・土曜は以下の時間帯の予約も可能です
14:40〜17:00のいつでも良い
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※予約希望日:第2希望
※第1希望と異なる日をご希望の場合は入力して下さい。
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※予約時間:第2希望
予約時間の第2希望を選択して下さい。
(状況によってはご希望のご予約時間を確保できない場合がございますのでご了承願います。その際は、ご予約可能時間を折り返しご連絡致します)
▼選択してください
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※水・土曜は以下の時間帯の予約も可能です
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症状
初めての方や久しぶりに来院される方は、ご記入願います。
その他
マタニティ整体の方は妊娠週(または妊娠月)をお教えください。 ご予約に対するご希望やその他のお問い合わせがございましたら、こちらへご入力願います。
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