みやこ鍼灸整骨院 メール予約フォーム

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メールでのご予約は、当院からの予約決定メールをもちまして確定とさせて頂きますので、予めご了承下さい。
※当日のご予約はご面倒ですがお電話にてお願い致します。
なお、ご予約状況によってはご希望のお時間でのご予約が取れない場合がありますので、予めご了承願います。
ご予約可能な時間につきましては、別途ご連絡いたします。
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ご予約についてのご連絡を致しますので、以下からのメールを受信可に設定して下さい。
miyako89yoyaku@gmail.com
system@formman.com
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お電話でご連絡する場合がございますので、ご記入願います。
初診・再診
患者様確認のためにも、できる限り入力していただきますようお願い致します。
一度来院されたことがある場合には「再診」にチェックを入れて下さい。
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各メニューの料金につきましてはホームページをご覧ください。
https://miyako89seikotsu.web.fc2.com/price.html
予約希望日:第1希望【必須】 *
予約時間:第1希望【必須】 *
ご希望のご予約時間を選択して下さい。
(状況によってはご希望のご予約時間を確保できない場合がございますのでご了承願います。その際は、ご予約可能時間を折り返しご連絡致します)
※自費・交通事故患者様のみの完全予約制時間帯となりますのでご注意願います。
※月・火・木・金曜は12:10〜14:30まで、水曜・土曜は12:10〜17:00までの時間帯から選択可能です。
※予約希望日:第2希望
※第1希望と異なる日をご希望の場合は入力して下さい。
※予約時間:第2希望
予約時間の第2希望を選択して下さい。
(状況によってはご希望のご予約時間を確保できない場合がございますのでご了承願います。その際は、ご予約可能時間を折り返しご連絡致します)
症状
初めての方や久しぶりに来院される方は、簡単で結構ですので、ご記入していただければ幸いです。
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