第20回 八事外傷セミナー テスト参加申込用フォーム

令和元年10月19日(土)に開催される第20回八事外傷セミナーテスト参加募集フォームです。
☆「インストラクター受講のため確認試験」を受講される方は、コース全日程への「テスト参加」が義務付けられています。
☆テスト参加に関しての費用(確認筆記試験受験費用など)はかかりません。ただし、交通費及び昼食代などの必要経費は各自負担となります。(昼食は事務局で準備します)
☆当セミナー会場は駐車場が確保できませんので、公共交通機関でご来場をお願いします。会場は地下鉄「八事日赤」下車すぐです。

※応募人数が多い場合はお断りする場合がありますのでご了承ください。

「*」或は【必須】とついたものは必須項目です

テスト参加区分 *




★「テスト参加+確認筆記試験」は、一日の全日程コース参加が条件となります。
★「確認筆記試験のみ」希望者は既に過去にテスト参加した経験があり、「インストラクターコース受講のための確認票」が交付された方が対象です。
氏名 *
姓: 名:
カナ氏名 *
姓: 名:
半角カタカナで入力をお願いします。
資格 *
勤務先 *
★ ○○赤十字病院 、○○市消防本部など
プロバイダー番号 *
ご自身の所有するプロバイダーカードに記載してあります。
資格有効期限 *
★プロバイダー有効期限。登録を受けた日から3年を経過した日の月の月末までとなっています。
インストラクターコース受講資格【医師】
★医師はこちらから選択
インストラクターコース受講資格【看護師】
★看護師はこちらから選択
インストラクターコース受講資格【救急隊員】
★救急救命士及び救急隊員(救急科、救急標準課程又は救急U課程を終了した者に限る。)の方はこちらから
自宅電話番号 *
ハイフン(-)を含め半角数字でお願いします
PCアドレス *

(確認用)
◆職場代表アドレス不可&携帯アドレス不可
確認していただく資料などもありますので、必ず個人で使用できるアドレスを記入して下さい(自宅PC推奨)
◆Hotmailアドレスは事務局からのメールが迷惑メールに分類されるようですので使用しないでください。
携帯電話番号 *
ハイフン(-)を含め半角数字でお願いします
携帯電話アドレス *
★不測の事態に備え、緊急にお知らせしたい事項があるときに限って、使用することがあります。ご協力をお願いいたします。
プロバイダーコース受講年月日 *
プロバイダーコースを受講した日です。
認定証に記載されています。
更新コース受講日
更新コースを受講されたご経験のある方は、過去最新の受講日を入力お願いします。
受講プロバイダーコース *
こちらも認定証に記載されています。


◆上記「インストラクターコース受講資格」の項目で、【へ(ホ) 2人以上の指定地域組織の役員が推薦する者】を選択された方は、必ず推薦人の氏名を記載してください。

◆【へ(ホ) 2人以上の指定地域組織の役員が推薦する者】を選択されていて、推薦人の氏名の記載が無い場合は、直接御連絡の上で御確認申し上げます。この場合、御連絡がつかない場合は、申し込みはお受けできませんので御承知おきください。
推薦人1
推薦人(世話人)の1人目
推薦人2
推薦人(世話人)の2人目

参考URL
◆「インストラクターコース受講のための確認票」
 http://www.jptec.jp/liblary/kakuninhyou.pdf

◆「一般社団法人JPTEC協議会 定款施行規則」
 http://www.jptec.jp/liblary/kisoku100522.pdf

懇親会参加 *
★コース終了後に毎年恒例、懇親会を予定しております。職場や資格の垣根を越えて、楽しい時間を過ごしましょう。
自由記述
意気込みや熱い思いをご記入下さい!