ＩＣＬＳ北海道　札幌医大クリスマス直前ＩＣＬＳ基礎コース 【プレインストラクター応募フォーム】

プライバシーポリシーの表記
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以下は、このフォームの設置者が定めるプライバシーポリシーです。

このフォームのプライバシーポリシー

記載されました個人情報は、ＩＣＬＳコース以外に使用しないことをお約束いたします。

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参　加　日 【必須】
※前日の指導者養成ワークショップに申し込まれた方は、応募不要です。
氏　　名 【必須】
姓: 名:
漢字で入力してください。
フリガナ 【必須】
姓: 名:
全角カタカナで入力してください。
Eメールアドレス　　 【必須】
フリーメールアドレス可
※半角数字で記入
申し込み完了後に受付完了メールが自動配信されます。
職　　種 【必須】
該当する職種を選択してください。
※その他を選択した場合は、その他の職種欄に記入してください（必須）
その他の職種
ご勤務先・施設名 【必須】
担当科・部署　　　 【必須】
ICLS基礎コース受講歴 【必須】
例：第４２回砂川
救急医学会認定　　 【必須】
救急医学会インスト認定の有無
救急医学会認定番号　　
半角数字記入
ＷＳ受講の有無　　　 【必須】
ＷＳ受講歴
例：平成２７年８月　旭川医大
北海道ICLS認定評価の有無　　 【必須】
※今回は、指導者ワークショップ受講者が対象のため基礎コースから参加された方の評価はできません。
【認定評価を受ける基準】
１．ICLSコースまたはそれに準ずるコースを受講している。
２．ICLS北海道認定コースで４回以上指導している。
３．気道/除細動の両ブースでの指導経験がある。
４．指導者養成ワークショップを受講している。
　　　　　　　　　　　　　　　　　※日本救急医学会ICLSコースインストラクター申請URL
　　　　　　　　　　　　　　　　　　https://www.icls-web.com/icls/InstructorApp.do
基礎コース指導回数 【必須】
半角数字で記入
指導ブース内訳を記入してください。
気道管理ﾌﾞｰｽ指導経験回数 【必須】
ﾓﾆﾀ/電気ｼｮｯｸﾌﾞｰｽ指導経験回数 【必須】
ｻﾌﾞﾁｭｰﾀｰ指導経験回数 【必須】
希望指導ブース　　 【必須】



複数選択可
性　　別 【必須】
招　聘　状 【必須】
招聘状発送先（宛名）
例：院長　消防　太郎
招聘状発送先住所[郵便番号]
-
招聘状発送先住所
施設電話番号
半角入力
携帯番号 【必須】
緊急のご連絡に使用します。
ハイフンを付けて半角でお願いします。
例：090-6695-8183
宿泊希望 【必須】




複数回答可
懇親会の参加　　 【必須】
１２/２１日（土）指導者養成ワークショップコース終了後に行います。
詳細につきましては、ＭＬでご連絡いたします。
ご意見、ご要望などありましたら記入をお願いいたします。