第１３０回兵庫JPTECプロバイダーコース　インストラクター募集フォーム

インスト参加入力応募フォームです。

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氏名 *
姓: 名:
全角漢字で入力してください　例　神戸　太郎
氏名（カタカナ） *
姓: 名:
カタカナで入力ください。例　コウベ　タロウ
性別 *
所属 *
(例1 神戸市消防局)
(例2 神戸市立医療センター中央市民病院）

勤務先 *
（例1　警防部司令課）
（例2　救急外来）
職種 *
ご自身の医療資格について選択してください
その他の職種
☆職種でその他を選択した方は入力ください。
（例：臨床工学技士　離職中等）
Ｅメールアドレス *

(確認用)
緊急連絡先 *
☆携帯電話等
☆半角数字
（例：090-1144-0119)
所属府県 *
勤務先住所[郵便番号] *
-
勤務先住所 *
勤務先電話番号 *
☆半角数字
（例:078-333-0119)
コース指導経験回数 *








※プロバイダーコース指導歴
交通費 * *
プレインストの人も請求してください。
往復の交通費を記入してください。
なお、駐車場を確保しておりますので、お車でご来場の方は下記にその旨記載してください。
往復の交通費をJPTEC近畿旅費規程に従って算出してください。
【JPTEC近畿旅費規程】
１旅費にあっては、実費（所属機関又は自宅から会場）を支給。
２鉄道にあっては、運賃（往復割引料金）100Km以上の場合のみ指定席特急料金を支給。
３飛行機にあっては、運賃（往復割引料金）
４乗用車にあっては、往復高速代金(トンネル代)＋１０Km×100円の燃料代。

５乗り合わせの方は、運転手のみ金額を入力してください
６乗り合わせで乗せていただく人は運転手の方の名前を入力してください。
（例・石原先生と一緒です。）
招聘状の要否 * *
招聘状の要否について選択してください
プレインストも入力して下ださい
招聘状送り先郵便番号
招聘状送り先住所
招聘状の必要な方のみ入力してください
送付先所属名
招聘状の必要な方のみ入力してください。　例　○○消防署
送付先の役職と指名
招聘状の必要な方のみ、送付先の役職及び氏名を全角で入力してください
病院長　神戸　太郎
コメント
勤務明けのため10時ごろから参加可能など
また、自分の希望があれば入力してください
Ｗｅｂシステム *
jptecのＷｅｂ会員情報システムで今回のコースにインスト参加のチェックを入力しましたか？

http://www.jptec.jp/instlogon.html