第102回兵庫JPTECプロバイダーコースのインスト公募フォーム

インスト参加入力応募フォームです。

「*」のついたものは必須項目です

氏名 *
姓: 名:
全角漢字で入力してください 例 神戸 太郎
性別 *
資格 *
ご自身の医療資格について選択してください
コース指導経験 *








プロバイダーコースの指導暦
所属名 *
所属名を全角で入力してください 例 神戸市消防局
離職中の方は無職でお願いします
携帯電話番号 *
緊急の連絡用です。緊急時に所属電話番号で連絡の取れる方は結構です。
交通費 * *
プレインストの人も請求してください。
往復の交通費を記入してください。
なお、駐車場を確保しておりますので、お車でご来場の方は下記にその旨記載してください。
往復の交通費をJPTEC近畿旅費規程に従って算出してください。
【JPTEC近畿旅費規程】
1旅費にあっては、実費(所属機関又は自宅から会場)を支給。
2鉄道にあっては、運賃(往復割引料金)100Km以上の場合のみ指定席特急料金を支給。
3飛行機にあっては、運賃(往復割引料金)
4乗用車にあっては、往復高速代金(トンネル代)+10Km×100円の燃料代。

5乗り合わせの方は、運転手のみ金額を入力してください
6乗り合わせで乗せていただく人は運転手の方の名前を入力してください。
(例・近藤さんと一緒です。)
招聘状の要否 * *
招聘状の要否について選択してください
プレインストも入力して下ださい
招聘状送り先郵便番号
招聘状送り先住所
招聘状の必要な方のみ入力してください
送付先所属名
招聘状の必要な方のみ入力してください。 例 ○○消防署
送付先の役職と指名
招聘状の必要な方のみ、送付先の役職及び氏名を全角で入力してください
病院長 神戸 太郎
コメント
勤務明けのため10時ごろから参加可能など
また、自分の希望があれば入力してください
Eメールアドレス *

(確認用)
Webシステム *
jptecのWeb会員情報システムで今回のコースにインスト参加のチェックを入力しましたか?

http://www.jptec.jp/instlogon.html