日本病院前救急救命学会会員申込みフォーム

プライバシーポリシーの表記
このフォームは、ねっと屋ASPが提供するレンタルフォームサービスをご利用されています。
以下は、このフォームの設置者が定めるプライバシーポリシーです。

このフォームのプライバシーポリシー

このフォームにはこのフォームの設置者より、まだプライバシーポリシーが設定されていません。

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氏名 【必須】
姓: 名:
フリガナ 【必須】
姓: 名:
全角カタカナのみ
生年月日 【必須】
年月日
性別 【必須】
医療資格 【必須】
医療職種「その他」記載欄
上記の項目で資格「その他」を選ばれた方は本項目をご記入下さい。
救急救命士資格取得年
救急救命士資格取得者のみご記入下さい。
会員種別
救急救命士資格取得者の会員種別は正会員ですので選択は不要です。
救急救命士以外の個人様で本項目をどちらも選択されなかった場合は賛助会員となります。
法人または団体様は協賛会員をご選択下さい。
下記にご勤務先の情報を入力して下さい。
ご勤務先がない場合は｛なし｝と記載して下さい。
所属機関 【必須】
所属部署
所在地[郵便番号]
-
所在地
勤務先電話番号
-（ハイフン）を入れて入力して下さい。
例：03-1234-5678
勤務先FAX
下記にご自宅のご住所を入力して下さい。
住所[郵便番号] 【必須】
-
住所 【必須】
電話番号 【必須】
-（ハイフン）を入れてご記入下さい。
例：03-1234-5678
自宅FAX
e-mail 【必須】

(確認用)
連絡の取れるアドレスをご記入下さい。
携帯アドレスは不可です。
e-mail（2）

(確認用)
他に登録したいメールアドレスがあれば、ご記入下さい。
郵便物送付先 【必須】
会員メーリングリストへの登録について 【必須】
メーリングリストは会員同士の情報交換や学会からの情報提供が主な目的です。
なお、メーリングリスト登録者名簿(氏名は必須、所属先は任意)を登録者に公開しますので、ご了承ください。
所属先の公開について了承する
会員メーリングリストへの登録を希望した方にお伺いします。
備考
その他、必要事項を記入して下さい。
登録が完了しますと、御入力頂きましたメールアドレスに受付が完了した旨のメールが届きます。
メールの返信が無い場合は登録が完了していない可能性があります。