第８８回新潟JPTECプロバイダーコース受講者申込みフォーム

第８８回新潟JPTECプロバイダーコース受講者申込みフォーム
日時：令和7年１２月１４日（日）８：３０から１７：３０（予定）
会場：長岡赤十字看護専門学校　新潟県長岡市千秋2丁目297番地1
※コースについて、長岡赤十字看護専門学校や柏崎市消防本部への問い合わせはご遠慮ください。
受講料：12,000円
申込み期限：令和７年１０月３１日（金）１７：００まで
【＊】印の項目は必須項目です。

≪注意事項≫
１　各項目の注意事項に従って入力してください。
２　募集期限を過ぎた応募は受付できません。その際、応募に対する返信もできませんので、ご了承願います。
３　受講者の決定は先着順ではありません。地域性等を考慮して決定させていただきます。 ご不明な点等がございましたら、下記までお問い合わせください。

【プロバイダーコース問い合わせ先】
コース運営担当者：霜　田　　悟（柏崎市消防本部）
E-mail：mnjpg629@yahoo.co.jp
TEL:090-5209-1863

氏名 *
例）長岡 花子
　※氏名の間に半角スペース
氏名（フリガナ） *
（例）ナガオカ ハナコ
　※全角カナ文字、氏名の間に半角スペース
氏名（ﾛｰﾏ字） *
（例）NAGAOKA HANAKO
　※ﾍﾎﾞﾝ式ﾛｰﾏ字にて半角大文字、姓・名の順に入力、氏名の間に半角ｽﾍﾟｰｽ。
生年月日 *
例：昭和or平成01年01月01日　（数字は半角）
性別 *
受講資格 *
受講資格【その他】
※上記でその他を選択した方は記入してください。
・歯科医師(救命救急センター又は救急病院の救急部門に属する者に限る。)
・診療放射線技師,臨床検査技師及び薬剤師で災害医療派遣業務に従事するもの
・警察官,海上保安官及び陸上自衛隊,海上自衛隊又は航空自衛隊の自衛官で救急業務、救助業務又は災害医療派遣業務に従事するもの
・救急救命士法第34条第1号から第3号までの規定に基づき救急救命士の受験資格を得ることができる学校若しくは救急救命士養成所,大学医学部又は看護学部及び看護学校(准看護学校を含む)の学生又は生徒で最終学年に属しているもの

所属在住都道府県 *
勤務先郵便番号 *
-
勤務先住所 *
（例）新潟県長岡市千秋2丁目297番地1
所属 *
（例）長岡赤十字病院
（例）柏崎市消防本部
※病院名、本部名など代表名称を記載。（詳細な勤務先ではありません）
勤務先 *
（例）救命救急センター
　　　内科外来
　　　脳外科
　　　○○消防署○○出張所
※診療科名、担当部署、消防署名等を記載してください。
勤務先電話番号 *
（例）0258-36-0119
自宅郵便番号
-
※郵送先を自宅希望の場合に記入してください。
（今回のコースでは郵便物はありません。）
自宅住所
※郵送先を自宅希望の場合に記入してください。
（今回のコースでは郵便物はありません。）
自宅電話番号
※郵送先を自宅希望の場合に記入してください。
（今回のコースでは郵便物はありません。）
（例）0258-36-0119
携帯電話番号 *
（例）090-1234-5678
メールアドレス *
※ふぉーむまん送信後、確認ﾒｰﾙが返信されますのでご確認ください。
メールアドレス（確認用） *
※確認のため、上記のメールアドレスと同じものを入力してください。
受講申し込み歴 *
受講歴 *
インストラクター志望について *
新潟県救急救命士会会員の確認について *
コース当日の昼食について *
コース当日の昼食を９００円程度で準備いたします。
※実費を当日徴収させていただきます。
希望される方は「必要」に、ご自身で用意される方は「不要」にチェックをして下さい。
受講動機 *
コースの指導の際に、参考にさせていただきます。
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