2022年指導者養成WS旭川医大コース1015 ファシリテーター用応募フォーム
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ICLS旭川医大研修医コース1016への参加
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職種
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医師
看護師
救命士
その他
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日本救急医学会 認定
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有
無
ICLSのインストラクター認定です
日本救急医学会 認定番号(認定者のみ)
ICLS北海道認定
*
有
無
ICLS北海道 認定番号(認定者のみ)
WS指導回数
*
0回
1〜2回
3〜5回
5〜10回
10回以上
ICLS指導回数
*
5〜10回
10〜30回
30回以上
宿泊
*
14日のみ
15日のみ
両日
不要
10月16日のICLSコースに参加しない方は14日のみ
喫煙 or 禁煙 (宿泊希望者のみ)
喫煙
禁煙
招聘状
*
要
不要
招聘状(郵便番号)
-
招聘状(住所)
招聘状(宛名)
例:旭川医科大学病院 院長 ○○宛
新型コロナワクチン
*
接種済み
未接種
その他希望事項
:
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