2022年指導者養成WS旭川医大コース0219 ファシリテーター用応募フォーム

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ICLS北海道認定 *
ICLS北海道  認定番号(認定者のみ)
WS指導回数 *
ICLS指導回数 *
宿泊 *
2月20日のICLSコースに参加しない方は18日のみ
喫煙 or 禁煙        (宿泊希望者のみ)
招聘状 *
招聘状(郵便番号)
-
招聘状(住所)
招聘状(宛名)
例:旭川医科大学病院 院長 ○○宛
新型コロナワクチン *
その他希望事項