第66回JPTECプロバイダーコース

「*」のついたものは必須項目です
■開催日時：令和６年１２月１４日（土）９：００～１７：３０（予定）
■開催場所：公立置賜総合病院（山形県東置賜郡川西町大字西大塚２０００番地）
■コース世話人：久下淳史（山形市立病院済生館）
　コース世話人：孫田孝則（西置賜行政組合消防本部）
　コース運営担当者：豊田卓也（置賜広域行政事務組合消防本部）
　コース運営副担当者：石井豊浩（置賜広域行政事務組合消防本部）
■コース受講料：12,000円（昼食代，JPTECプロバイダー認定料込み）
■ご不明な点は下記担当者まで問い合わせください。
■問合せ先：石井豊浩（℡：090-2959-6618　mail:powerbomb0411@yahoo.co.jp）

氏名（漢字） *
姓と名の間に半角スペースを入れて下さい。
（例）置賜 太郎
氏名（フリガナ） *
半角カタカナで記入して下さい。スペースは要りません。
（例）ｵｷﾀﾏﾀﾛｳ
氏名（ローマ字） *
※半角大文字で入力して下さい。
※姓と名の間に半角スペースを挿入して下さい。
※ヘボン式で入力して下さい。こちらで必ず確認⇒hebonshiki-henkan.info
※姓と名は逆にしないで下さい。
(例)OKITAMA TARO
生年月日 *
（例）1990/10/24
性別 *
医療資格 *
※該当するものを選択して下さい。
(注)決定前のスクロール操作に注意して下さい。
医療資格その他の方
医療資格その他を選んだ方は必須です。ご記入ください。
所属都道府県 *
※所属のある都道府県名を選択して下さい。
(注)決定前のスクロール操作に注意して下さい。
所属名称 *
※組合・本部・病院・学校等の名称を入力して下さい。
勤務先 *
※課名・署名・分署名・出張所名・診療科名・学年等を入力して下さい。
勤務先〒[郵便番号] *
-
勤務先住所 *
※都道府県名から入力して下さい。
※数字は半角で入力して下さい。
(例)　山形県米沢市金池五丁目2-41
自宅〒[郵便番号] *
-
自宅住所 *
※都道府県名から入力して下さい。
※数字は半角で入力して下さい。
(例)　山形県東置賜郡高畠町大字安久津2315
自宅電話番号 *
（例）0000-00-0000
連絡先電話番号 *
※携帯電話等，緊急連絡時に連絡の取れるものでお願いします。
(例)000-0000-0000
E-mailアドレス *
※間違いのないよう入力して下さい。
※入力いただいたアドレスで受講者用メーリングリストに登録します。
※携帯電話のメールアドレスは受け付け出来ません。
E-mailアドレス再入力 *
※コピー&ペースト禁止
受講資格 *
※下記を参照し，該当するものを選択して下さい。
（１）消防吏員
（２）消防吏員以外の救急救命士
（３）医師
（４）歯科医師（救命救急センター又は救急病院の救急部門に属する者に限る。）
（５）看護師及び准看護師
（６）診療放射線技師、臨床検査技師及び薬剤師で救命救急センター又は災害拠点病院に勤務し、災害医療派遣業務に従事するもの
（７）警察官、海上保安官及び陸上自衛隊、海上自衛隊又は航空自衛隊の自衛官で救急業務、救助業務又は災害医療派遣業務に従事するもの
（８）救急救命士法第34 条第１号から第３号までの規定に基づき救急救命士の受験資格を得ることができる学校若しくは救急救命士養成所、大学医学部又は看護学部及び看護学校（准看護学校を含む）の学生又は生徒で最終学年に属しているもの
その他
※なんでも結構ですのでご記入下さい。