ICLS帯広 基礎コース受講申し込み
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参加希望日
*
1月20日(土)
1月21日(日)
どちらでも可
応募者多数の場合はご希望に添えない可能性があります
どちらでも可を選択された場合は運営側で日程調整させていただく場合があります
氏名
*
姓:
名:
フリガナ
*
姓:
名:
性別
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男性
女性
年齢
20台
30台
40台
50台
その他
任意です。グループ構成の参考にします
所属施設・部署
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例:帯広厚生病院 麻酔科
職種
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医師
歯科医師
看護師
助産師
救急救命士
臨床工学技士
診療放射線技師
その他
その他職種の詳細
職場経験年数
E mail
*
資料配布があるためPCアドレスを推奨します
携帯電話の場合はWordやExcel等の閲覧ができることをご確認ください
携帯電話番号
*
緊急時に連絡する場合がありますので確実に連絡がとれるものをお願いします
例)090-XXXX-XXXX
住所[郵便番号]
*
-
住所
*
その他
例:前回断られました、認定医に必要です
受付終了後すぐに入力いただきましたEmail宛に受付完了のメールが配信されます
メールの受信ができない場合は、
1.迷惑メールとして扱われている
2.入力したアドレスが間違っている(全角半角やスペースの誤入力等にご注意ください)
などが考えられますので、メール設定等のご確認をお願いいたします
どうしてもメールが届かない場合は担当CCまで連絡いただけますと幸いです
皆様からお預かりした個人情報は、ICLS帯広コースからのご案内や資料のご送付・電子メール等の送信と本コース終了報告書の作成にのみ使用することとし、その他の目的では使用いたしません
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