第34.35回北見ICLSコース指導者応募フォーム
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ご不明な点はhagihira_junichi@kitamirch.jp 萩平までご連絡ください。
参加日
5月20日(土)
5月21日(日)
両日
参加日を選んでください。
氏名
*
姓:
名:
フリガナ
*
姓:
名:
性別
*
男性
女性
所属施設名
*
病院名、診療所名、消防署名etc.
職種
*
▼選択してください
医師
看護師
救急救命士
その他
その他職種
▼選択してください
歯科医師
薬剤師
准看護師
助産師
保健師
臨床工学士
臨床検査技師
放射線技師
理学療法士
作業療法士
介護福祉士
消防職員
その他
職種で「その他」を選択された方。
pcメールアドレス
*
PDFやexcel等のファイルが開ける場合はスマホも可能です。
PCメールアドレス(確認用)
*
メールアドレスの確認のため、再度ご入力ください。
連絡先電話番号
*
090-0000-0000
ICLS北海道のインスト資格
*
認定インスト
プレインスト
ICLS北海道認定番号
日本救急医学会認定の有無
*
有
無
日本救急医学会認定インストの場合ID番号
半角数字で入力してください。
ICLS基礎コース指導経験数
*
▼選択してください
0回
1回
2回
3回
4回
5回以上
10回以上
20回以上
30回以上
希望役割
*
ブース長
気道
モニター
チューター
どれでもよい
あくまでも希望です。希望に沿えない場合もあることを予めご了承下さい。(複数選択可能)
招聘状
*
必要
不要
招聘状宛先郵便番号
-
招聘状が必要な方のみご記入ください。
招聘状宛先:住所
招聘状が必要な方のみご記入ください。
招聘状:宛名
看護部長○○様
その他(ご質問・ご意見などございましたらご記入下さい)
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