受講者　2019/12/22　第8回　能代山本ICLS

プライバシーポリシーの表記
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以下は、このフォームの設置者が定めるプライバシーポリシーです。

このフォームのプライバシーポリシー

この度は申し込みありがとうございます。

この申し込みで伺った情報は、このコース以外では使用しません。
コース終了後、速やかに消去いたします。

申込期限　１１月３日（日）２０時

申込期限が過ぎて１週間が過ぎて何も連絡が無い場合は、お手数をおかけしますが、下記まで連絡をお願いします。
shoumaitta@yahoo.co.jp
担当：小川

キャンセルポリシー
お申込みいただいた後のキャンセルは、原則出来ません。
理由にもよりますが、開催まで２週間を切ってからのキャンセルで半額負担、１週間を切ってからのキャンセルは全額負担をお願いいたします。
受講料を見込んで、資器材の準備や搬送を行いますので、ご理解のほどをお願いいたします。
欠席する場合は早めに連絡をお願いいたします。
JCHO秋田病院 石岡

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「必須」項目はすべて入力ください。

氏名 【必須】
姓: 名:
例）石岡　隆
フリガナ 【必須】
姓と名の間には、1文字全角スペースを入れてください。
例) イシオカ　タカシ
性別 【必須】
勤務先 【必須】
例) JCHO秋田病院
　　能代山本広域市町村圏組合消防本部
勤務先住所[郵便番号] 【必須】
-
勤務先住所 【必須】
勤務先電話番号 【必須】
例）0185-52-3271
職種 【必須】





自分の職種にチェックしてください。
上記でその他の方は、職種を記入
緊急時連絡先 【必須】
09043140000など、「−」不要
携帯以外のアドレス 【必須】
携帯電話以外のアドレスを記載してください。
ポケットマスクの購入希望 【必須】


コースではポケットマスクを使用します。
受講希望の方で、持ってない方は購入をお願いします。
希望しない方には、２５００円返却いたします。
住所[郵便番号]
-
住所
受講歴





有効期限に関係無く、受講したものすべてにチェックを入れてください。
上記でその他の方は、受講歴を全て記入
連絡欄
運営側に連絡することがありましたら、記入ください。