インストラクター／プレインスト募集フォーム

１　名　称：第１４２回大阪ＪＰＴＥＣプロバイダーコース
２　日　時：令和５年１２月３(日)　９：００〜１８：００
３　場　所：堺市立総合医療センター

★入力には、半角やスペースなど間違いやすい項目がございます。注意書きや例を参考に入力をお願いいたします。
★申込みには、パソコンのメールアドレスが必須となります。事前に職場メールアドレスの確認やＧメールやYAHOOメールアドレスの取得をお願いします。
【ご注意】
同時にJPTEC協議会Web会員ページからログインし、〈インストラクター登録Web〉にも申し込みをお願いします。
https://www.jptec.jp/instlogon.html

【問い合わせ】　
堺市消防局 　古田　高志
E-mail：t042312211119y@gmail.com
TEL ：090-6240-6915

ＪＰＴＥＣコース資格 【必須】
資格を記入ください。なお、プレインストの方の内訳は、推薦済みプレ、推薦評価対象プレ（３回目参加）、初回評価対象プレ（２回目参加）、タスク参加プレ（初回参加）です。
氏　名 【必須】
漢字で姓と名の間に、【全角】スペースを入れる。
（例）堺○太郎
フリガナ 【必須】
全角カタカナで姓と名の間はくっつける。【スペースを入れない】
（例）サカイタロウ
所属名（病院名・消防本部名） 【必須】
医療資格 【必須】
消防吏員：救急救命士以外の消防関係者
都道府県
インストラクター登録等がなされている都道府県名を記載してください。「府」や「県」は不要です。例：大阪
コース指導経験
交通費
半角数字で記入して下さい
予算の関係で全額支給できない場合もございます
乗合の方は「0」と記入願います
交通費内訳
携帯電話番号 【必須】
早急に連絡を取りたい場合の電話番号を入力して下さい。
半角数字で　例：090-1234-5678
E-mail 【必須】
携帯メールアドレスは不可です。
招聘状の要否 【必須】
招聘状送り先　郵便番号
-
招聘状送り先　住所
招聘状送り先　名称
例：○○病院　救命救急センター
招聘状送り先　肩書き
例：病院長
　　センター長
招聘状送り先　氏名
備考
例：勤務明けのため到着１０時