キャッシュバック申請フォーム

※銀行振込みで商材を購入された方は必ずＡＳＰ（商材販売先）で振込みが受理され、商材をダウンロード出来る状態になってから申請をお願いします。受理される前に申請されても購入の確認が出来ませんので宜しくお願いします。


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お名前 *
e-mailｱﾄﾞﾚｽ *
e-mailｱﾄﾞﾚｽ(確認) *
ご購入先 *
ご購入商材名 *
ご購入証明 *
インフォトップよりご購入の場合は購入完了時に送られてくるメール内に記載の注文ＩＤを
インフォスタイルよりご購入の場合は購入完了時に送られてくるメール内の『ダウンロードＵＲＬ』の中にある『id=』に続く１０桁の数字を
それぞれご記入下さい。
キャッシュバック時期 *
キャッシュバック時期によってキャッシュバック金額が異なりますのでご注意下さい。
お振込み先金融機関名 *
イーバンクの方は手数料５０円（リアルタイムの場合は２月末日まで無料）、その他の銀行口座の場合は手数料１６０円（振込み金額が３万円以上の場合は２５０円）を差し引かせて頂きます。
お振込先支店名 *
口座情報に誤りがあり振込み時に組み直しになった場合はその分の手数料を引かせて頂きますので間違いの無いように確認下さい。
お振込先口座種別 *
お振込先口座番号 *
口座番号は半角数字で入力下さい。
お振込先名義名 *
口座名義名は必ずひらがなかカタカナでお願いします。（口座名義名を記入されない方がおりますが必ず記入して下さい）
５段階評価
インフォトップ商材ご購入の方は選択して下さい。
レビュー
インフォトップ商材ご購入の方はレビューをお願いします。
その他(ご自由にどうぞ)