FormMan: 第９２回兵庫JPTECプロバイダーコースインストラクター申し込みフォーム

氏名（漢字） *

※例：姫路　太郎

氏名（フリガナ） *

※全角カナにて　例：ヒメジ　タロウ

氏名（ローマ字） *

※半角英字にて　例：HIMEJI　TAROH

性別 *

男性女性

所属 *

例：姫路市消防局

職種 *

※医師・看護師・救命士等の職種を入力してください

プロバイダーコース指導経験 *

プレ1回目（評価受けたくない）プレ1回目（評価受けたい）プレ3回目以上インスト初参加インスト2～5回インスト6～10回インスト11回以上世話人副代表

所属府県 *

インストラクター認定番号

※例：兵庫-0000172
※プレインストの方及び手続中の方は空欄で結構です

連絡先 *

※携帯番号の入力をお願いします
※半角数字にて　例：000-0000-0000

E-Mail *

※ファイル添付することがあります。携帯・スマホ不可
正しく入力されますと、ご自身のアドレスに自動返信があります。

交通費

※半角数字にて
※駐車場は用意致しますが、可能であれば乗り合わせでお願いいたします
※往復の交通費をJPTEC近畿旅費規程に基づき算出してください
※コース運営状況により交通費補助とさせていただく場合がございます。ご了承下さい。
【JPTEC近畿旅費規程】
1．旅費にあっては、実費（所属機関または自宅から会場）を支給
2．鉄道にあっては、運賃（往復割引料金）100㌔以上の場合のみ指定席特急料金を支給
3．飛行機にあっては、運賃（往復割引料金）
4．近隣地にあっては、一律1000円（往復交通費1000円未満の場合）
5．乗用車にあっては、往復高速代+10㌔×100円の燃料代

招聘状の要否 *

必要不要

招聘状宛先

招聘状宛先の名称

※例：〇〇病院　救命救急センター

招聘状宛先の肩書

※例：病院長、センター長

招聘状宛先の氏名

連絡事項

※例：仕事明けのため〇時頃に参加予定
※例：〇〇さんと乗り合わせで参加