ご予約・お問い合わせフォーム
「*」のついたものは必須項目です
お名前
*
姓:
名:
メールアドレス
*
ご予約を希望されます場合は必ず携帯かスマホで確認できるアドレスをご記入ください。
携帯電話番号
*
通常こちらからかける事はありません。メールが返信できない場合や緊急時のみに使用しますので安心してご記入ください。
件名
*
ご予約・キャンセル(初回)
ご予約・キャンセル(2回目以降)
ご質問・お問い合わせ
キャンセルは2時間前までにお知らせください。直前キャンセルはご遠慮ください。
前回担当者
*
初めての受診
3階院長岩崎(男性)
3階主任板楠(女性)
7階女性鍼灸部門菊本(女性)
5階鍼灸整体部門板井川(女性)
中区分院ヘルティカ池田(女性)
中区分院ヘルティカ高野(女性)
元7階女性鍼灸部門松添(女性)
元5階鍼灸整体部門長原(女性)
元5階鍼灸整体部門福本(女性)
元7階女性部門松本(女性)
元整体 矢富(男性)音西(女性)
誰で受けたか忘れた(男性先生)
誰で受けた忘れた(2階女性先生)
誰で受けた忘れた(5階女性先生)
誰で受けた忘れた(7階女性先生)
誰で受けた忘れた(ヘルティカ)
2回目以降の方が記入ください。名前が分からない場合は階数が合うところにマークください。カルテ探しのためにお聞きしております。
担当指名(希望も含む)
*
3階鍼灸部門岩崎(男性)火休
3階女性部門板楠(女性)火日祝休
7階女性部門菊本(女性)火水金日祝休
5階鍼灸整体板井川(女性)水土出勤、日は中区分院に出勤
ヘルティカ池田(女性)日月休
ヘルティカ高野(女性)日水休
指名なし
誰がいいかわからない
経験のある先生を希望
鍼の上手な先生を希望
自分の病気が得意な先生希望
日常の養生を学びたい
女性スタッフの誰かを希望
男性スタッフの誰かを希望
毎回担当が変わっても大丈夫
整体もできる先生希望
マッサージもできる先生希望
ストレッチを学びたい
お灸を教えてほしい
担当名を忘れたが2階だった
担当名を忘れたが3階だった
担当名を忘れたが5階だった
担当名を忘れたが7階だった
症状名、病名など
*
治療内容の希望
*
鍼灸のみ(岩崎、菊本、板井川、高野、板楠、池田)
鍼灸+整体(板井川、高野、院長+板楠組み合わせ、池田)
美容針(岩崎、菊本、板井川、高野、板楠、池田)
骨盤矯正+痛くない鍼(岩崎+板楠、菊本、高野、板井川、池田)
脚痩せ(岩崎、板井川、高野、池田)
小児はり(板楠)
不妊鍼灸(岩崎、菊本、板井川、高野、池田、板楠)
お灸治療(板楠、板井川、高野)
不妊カウンセリング希望(菊本、板井川、高野、板楠)
整体マッサージのみ希望(板井川)
よくわからない
女性の先生希望
男性の先生希望
ストレッチも希望(板井川)
お任せします
なるべく痛くない鍼をしてほしい
一番効果のあるもので
実績のある先生で
鍼は痛くても我慢できる
期限があるので早く治したい
治療時間長めの時間を希望
できるだけ早い時間帯(午前)で
できるだけ弱い刺激を希望
刺す鍼はしたくない
効果があるなら痛い鍼でも大丈夫
1対1での治療希望
子ども連れで行きたい
1日2回治療希望
毎日の連続治療希望
まずは相談だけをしたい
今後も平日18時以降の治療を希望
今後も土日祝での治療を希望
予約希望日・時間帯、お問い合わせ
*
第1希望日、時間帯 第2希望日、時間帯
予約の空き情報は公式ホームページで1週間分載せておりますのでご参考に下さい。
https://line.me/R/ti/p/%40zgs7381n
↑ 上記のLINEからでも予約可能
フォームから上手に送信できない場合があります。その際は、ご予約を希望されます場合は携帯からsyoukakudou@ezweb.ne.jp まで直接メール下さい。当院からのメールが届かない場合は、必ず迷惑メールフォルダもご確認ください。
初めての方へ
ネット検索関連
SNS関連
エキテン
しんきゅうコンパス
Googleマップ
袋町分院ヘルティカ池田の紹介
袋町分院ヘルティカ高野の紹介
3階院長患者の紹介
3階板楠患者の紹介
5階板井川患者の紹介
7階菊本患者の紹介
元7階松添患者の紹介
元5階福本、長原患者の紹介
松本矢富音西患者の紹介
誰かわからないが紹介
医療機関からの紹介
漢方薬局からの紹介
美容院からの紹介
他の鍼灸院からの紹介
その他
当院への来院のきっかけ
希望する治療院
松鶴堂鍼灸院(広島駅すぐ)
女性専科ヘルティカ(袋町)
どちらでもよい
支払方法の希望
現金
VISA
MASTER
paypay
楽天ペイ
限度額などの関係でクレジットカードが使えない場合がたまにありますので、念のため毎回現金も用意しておいてください。カードでのお支払いは3階のみになります。火曜のみクレジット決済不可です。
VIZA、MASTERのみ可能です。楽天ペイは女性先生のみです。
次回からの予約について希望などあれば
:
システム提供: ふぉーむまん