☆第5回 ALL九州ワークショップ 参加者登録フォーム☆
以下の項目に記入もしくはチェックをお願いします。
なお、記入していただいた個人データはこのワークショップのみで使用し、こちらで厳重に管理させていただきますのでご了承ください。
「*」のついたものは必須項目です
名前
*
姓:
名:
名前ふりがな
*
姓:
名:
性別
*
男性
女性
大学
*
学部
*
学科
*
学年
*
携帯電話番号
*
携帯メールアドレス
*
こちらから緊急の連絡がある際に使用させていただきます☆
パソコンメールアドレス
*
講義ファイルや詳細スケジュールの送信に使用しますので頻繁にチェックするメールアドレスをご記入ください!
諸連絡用のアドレス
*
携帯のアドレス
パソコンのアドレス
参加費用が確定した時の連絡や、緒連絡があるときにここで選択された方のアドレスに送らせていただきます!
連絡先公開
*
携帯電話番号公開可
携帯電話番号公開不可
携帯アドレス公開可
携帯アドレス公開不可
連絡先を参加者名簿に載せてもよいかどうかについてチェックお願いします。また、パソコンのアドレスのみは公開とさせていただきますのでご了承ください(>_<)
※参加者名簿は今回のワークショップに参加するインストラクターのみに公開させていただきます。
BLS,ALS経験
*
BLSのみ
BLS,ALS両方
どちらもなし
ここでBLS,BLS&ALSにチェックされた方は次のボックスにもご記入願います。
参加した講習会
記入例)自動車学校で、学内BLS、ACLSワークショップで、過去のACLSワークショップ見学者として
ここからはワークショップ前日〜当日のことについてお聞きします
九大までの交通機関
*
車
公共交通機関(JR,地下鉄,バス)
徒歩または自転車
宿泊
*
3月19日(前日)
3月20日(1日目)
3月21日(2日目)
希望なし
宿泊希望日いずれか、もしくは全てにチェックお願いします!!
※WSは一日目は8:00〜19:00
二日目は8:00〜18:30
お弁当
*
20日
21日
希望なし
ワークショップ当日のお昼のお弁当です!希望する日、もしくは希望なしにチェックお願いします。
20日(1日目)夕食
*
参加
参加しない
保留
1日目の後に九大学食で参加者さん・インストラクターで夕食会を行います。
お風呂
*
行く!
行かない・・・
保留
19日(前泊)20日(1日目)21日(2日目)ご飯のあとに大学付近の温泉(波葉の湯or湯の華)に行きます!
※原則としてはお風呂と宿泊はセットになってますが、当日の体調によって決めたいというご希望がありましたら受け付けます★
21日(2日目)打ち上げ
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参加
参加しない
保留
ワークショップ終了後に居酒屋で参加者さん・インストラクターで打ち上げを行います!
22日(3日目)レク
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参加
参加しない
保留
ワークショップ終了翌日、福岡名所の太宰府を観光したり、おいしい博多ラーメンを食べに行ったり、福岡を楽しんでいただけるプランを準備しています♪♪♪
その他
以上の項目の中で付け足したい情報があったらご自由にご記入ください★
お疲れ様です★たくさんの項目にご記入いただきありがとうございます(´▽`)最後にワークショップに向けて意気込みを何か一言お願いします!!
参加へ向けて一言!
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ありがとうございました!!ご記入いただいた登録内容はパソコンのメールに自動返信されますのでそちらもご確認ください(>_<)
なお、編集終了後に広告画面が出ますが、本フォームとは関係ありませんので終了ボタンを押してそのまま画面を閉じてください!
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