第44回新おきなわICLS指導者養成ワークショップ参加申込「フォーム

「*」或は【必須】とついたものは必須項目です

募集期間は3/18〜3/31です。締め切りを過ぎての申込に対しては、連絡が行かない可能性があることをご了承ください。
氏名（姓） *
氏名（名） *
ヨミガナ（姓：全角カタカナ） *
ヨミガナ（名：全角カタカナ） *
メールアドレス（半角英数字） *
必ず本人と直接連絡を取ることができるアドレスでお願いします。アドレスが間違っている場合は連絡が行きません。いつまでたっても連絡がない場合はディレクターに直接問い合わせてください。

(確認用)
所属先（病院など） *
施設名をお書きください。部署までは不要です。
職種 *
職種（その他の方）
参加区分 *
毎回間違って申し込まれる方がいます。自分がどこに該当するのかよく確認してください。
ICLSコースインストラクターの認定の有無
スタッフ参加の方は、ICLSコース認定インストラクター資格の有無を教えてください（WS認定インストの資格ではありません）
認定番号
ICLSコース認定インストラクターの資格をもっている方のみ記入して下さい。
開催日 *
事務処理用です。そのままでいいです。
コース名 *
事務処理用です。そのままでいいです。
内容 *
事務処理用です。そのままでいいです。
認定日 *
事務処理用です。そのままでいいです。
今までの受講歴を教えてください（複数選択可） *
ICLSコースかAHAのACLSコースを受講していない方はWSを受講できません。
WSへの参加申し込みは今回で何回目ですか？ *
認定ICLSコースでの指導経験を教えてください。 *
緊急連絡先 *
その他、なんでもどうぞ
中止になった3/5のWSを受講予定だった方は、そのことを記載してください。