健改研・視力回復モニター 資料請求
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その他
視力回復テストを受ける方がご本人で無い場合、以下もご記入下さい。
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よみがな２
姓:
名:
年齢２
現在の裸眼視力
▼選択してください
1.0以上
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.1以下
以前の視力
▼選択してください
1.0以上
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.1以下
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