第１７回北海道ITLS Advanced Provider資格更新コース受講応募フォーム

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☆開催日時：令和元年９月１４日（土）８：００〜１２：００（予定）

☆場　　所：釧路市立高等看護学院
　　〒085-0822　北海道釧路市春湖台１番１８号

☆受講要件：Advanced Provider

☆テキスト：「救急救命スタッフのためのITLS第３版」（メディカ出版８，０００円＋税）を使用しますので各自で購入をお願いします。

☆コース受講料：8,000円（コース当日に受付で徴収いたします）

☆入力されたデータはそのままアメリカの本部に登録されますので、正確に入力をお願いします。

☆申込みの際に入力したアドレスをメーリングリストに登録しますので、登録をもって受講決定となります。

☆ホテルの斡旋はしませんので、各自でご予約下さい。

☆コース終了後の見学及びタスク参加は可能です。

☆昼食は700円程度で斡旋いたします。

ご不明な点があれば何でも下記まで問合せ下さい。
＜問合せ先＞
高嶋弘継　hirotsug@galaxy.ocn.ne.jp

氏名（漢字入力）
姓（漢字） *
例）高嶋
名（漢字） *
例）弘継
氏名（ローマ字入力）
敬称 *
First name（ローマ字名） *
例)HIROTSUGU
※半角大文字で入力
注）名と姓を逆に入力しないで下さい。
Last name（ローマ字姓） *
例）TAKASHIMA
※半角大文字で入力
注）名と姓を逆に入力しないで下さい。
Birthday *
※西暦記入
1960年2月3日→1960/02/03
職種 *
※上から医師、救急救命士、救急隊員、看護師、その他
所属（漢字記入） *
例）遠軽地区広域組合消防本部
Student Number *
※お持ちのITLSプロバイダーカードの右上に記載されている番号（Access/Pediatricプロバイダーコース、インストラクターコースで使用）
注）持っていない場合は「なし」と記入して下さい。
住所（漢字入力）
郵便番号 *
-
※自宅の郵便番号
都道府県 *
市町村 *
例）宇治市、紋別郡遠軽町　※郡も記入して下さい。
町・番地 *
例）小倉町春日森８６　※全角入力
建物・号棟など
例）○△アパート１０１号室　※全角入力
住所（ローマ字入力）
都道府県（ローマ字） *
例)Kyoto
市町村（ローマ字） *
例）Uji、Engaru,Monbetsu
町・番地（ローマ字） *
建物・号棟など（ローマ字）
電話番号 *
※必ず本人と連絡が取れる電話番号
例）011-222-3333　090-9999-8888
FAX番号
例）011-222-3333
E-mailアドレス *
※記入頂いたアドレスで受講生ＭＬ・インストラクターＭＬに登録します。
※ＰＣアドレスを入力下さい。携帯アドレスは受け付けません。
受講要件 *
懇親会の出欠 *
※コース終了後に懇親会を開始します。
　場所と時間は受講決定後にお知らせいたします。
タスク参加 *
※コース終了後のタスク参加について
コメント
昼食 *
【昼食について】700円程度で斡旋いたします。