AHAファミリーアンドフレンズ G2010

市民向け心肺蘇生法入門コース(無料)

「*」のついたものは必須項目です

コース日 *
例）2015/05/03(日)
オーダーメイド日程をご希望の場合は２０日以上前にまでにお申込みください。
それ以降の申し込みは無効です。
第一希望日のみご記入下さい。それ以上は不可。
年齢 *
性(漢字) *
例）山田
複数人でお申し込まれる場合は、その責任者の方が最初にお申し込みください。
名(漢字) *
例）太郎
性(ローマ字) *
例）Yamada　(半角で入力して下さい)
名(ローマ字) *
例）Taro (半角で入力して下さい)
ご自宅[郵便番号] *
-
700　　　0927　（半角で入力してください。）
ご自宅［住所］ *
例）岡山市北区西古松1-2-3
ご自宅［電話番号］ *
例）086-228-3727
携帯電話番号 *
例）080-6324-5577
小中高生の方は、保護者の番号をご記入下さい。
メールアドレス *
例）kuga@jemta.org
受講案内の連絡はパソコンからのメールでさせていただきます。
パソコンのメールアドレスを入力して下さい。
尚、携帯電話のメールアドレスでもOKですが、パソコンからの受信もできるように設定をお願いいたします。
メールアドレス(確認) *
例）kuga@jemta.org
念のためもう一度、入力をお願いいたします。
ご職業 *
学校・勤務先・屋号 *
例）岡山中学校
AHA資格 *
過去に取得された資格があればチェックしてください。
更新切れの場合もチェックしてください。
消防署資格 *
過去に取得された資格があればチェックしてください。
更新切れの場合もチェックしてください。
日赤資格 *
過去に取得された資格があればチェックしてください。
更新切れ分もチェックしてください。
備考・コメント
複数人で申し込む場合は、同じ日に、各個人ごとに、全員分のお申込みを、入力してください。
『他何人』等と書かれた場合や、同一日に全員分の入力が完了していない場合や、後日追加で申し込まれた場合は、このお申込み自体が無効になります。
全ての項目名に対応する、正しい内容が記入されていない場合、虚偽記入、省略された場合も申し込みは無効です。

それ以外の、ご希望・ご質問などございましたら、ご記入ください。

・上記の必須項目を全部記入されましたら、下記の「内容確認」ボタンを押してください。
　（内容確認画面が表示されます。）
・その後、「送信」ボタンを押してください。
　（内容確認後の「送信」ボタンを押さないと送信されません。）

・受講していただける場合のみ、受講日の１週間前までに受付メールを送ります。
（受講していただけない場合はご連絡できませんので、予めご了承ください）