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ご希望セッション
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ご希望のセッションをお選びください。
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セッションご希望方法
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お名前（戸籍上のご本名）
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※漢字も戸籍上の字でご記入ください。
漢字が戸籍と違いますと、ワークのご提案に支障がでます。
変換できない場合はその旨備考欄にお書き添えください。
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フリガナ
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性別
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生年月日
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年月日
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ご年齢
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郵便番号
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ご住所（番地まで）
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ワークのためのチャネリングに使用しますので、番地及び建物名まで正確にご記入ください。チャネリング以外の目的に使用することはございません。
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電話番号
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※緊急時にご連絡の取れるものをお書きください。
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メールアドレス
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※携帯アドレスからのお申込みはご遠慮くださいませ。
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確認のため再度メールアドレス
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いただきました個人情報はワークのご提案や遠隔ワークの際のご本人特定のために必要です。第三者に開示したりワーク以外でこちらからご連絡を差し上げることはございませんので、正確にお書きください。
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セッションご希望日時
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※営業時間は木・日曜日と祝日を除く１０時〜１９時終了です。
対面セッションは１１時から１８時終了で承っております。
※事前に必ずＨＰで空きスケジュールをご確認ください。
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備考欄
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※メールのご返信は事務局が行っておりますので、ご相談内容、現在の問題などは、セッション中にお話しくださいませ。
セッション前にお伝えする必要があると思われる事柄につきましては、こちらにご記入ください。
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ご誓約事項
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このフォームのご送信をもちまして、ＨＰ内ご利用案内（http://rebirth-aya.com/info.html）に記載の文章全てに目を通し、その内容にご同意いただいたとみなします。
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