VISAカード登録フォーム(兼口座開設用)既登録者用

※正式NICO登録申込書にて新規登録の方は必要ありません。

■出し入れ自由の普通預金口座ご希望の方は全てご記入下さい。(必要提出書類があります。後日詳細をお知らせ致します。)
 ◆注意: 氏名のローマ字はパスポートと同じ
        住所は住所確認書類と同じ

■ついでに登録情報確認をお願いします。
 ◆修正無の方は、※だけご記入下さい。
 ◆修正有または追加の方は、各項目の訂正欄にチェックを入れご記入下さい。

■引き出し専用口座の方は※のみご記入下さい。

登録フォームをご提出確認できた方から順番にお届けさせて頂きますのでしばらくお待ち下さい。

@普通預金口座希望 *
A個人登録情報確認 *
BID *
C修正/氏名(ローマ字)
C氏名(ローマ字) *
例:TARO YAMADA
※半角、大文字入力でお願いします。
D修正/氏名(漢字)
D氏名(漢字) *
例:山田 太郎
E氏名(ふりがな) *
例:やまだ たろう
※全角ひらがなで入力お願いします。
F修正/郵便番号、住所(日本語)
F郵便番号
-
F住所(日本語)
例:東京都東京区東京町1−23−45
※全角で入力お願いします。
G修正/住所(ローマ字)
G住所(ローマ字)
例:1-23-45,TOKYOCHO,TOKYOKU,TOKYO,JAPAN
※半角、大文字入力でお願いします。
H修正/生年月日
H生年月日
I修正/メールアドレス
Iメールアドレス *
※PC優先  ※携帯も可
J修正(連絡先)
J連絡先
※携帯も可
K紹介者ID
L紹介者氏名(漢字)
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