熊本地震に関連するJPTEC資格の特例延長申請

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氏名 *
姓: 名:
JPTEC資格 *
2016年4月時点
JPTEC地方組織 *
所属都道府県 *
所属機関名称 *
職場まで分るように入力願います
JPTEC資格番号 *
インストラクターはインストトラクター番号
プレインストラクター・プロバイダーはプロバイダー番号
医療資格 *
近日中に参加するコース *
近日中に参加するコースの開催年月日 *
近日中に参加するコース開催都道府県 *
近日中に参加するコースの参加形態 *
申請理由 *
熊本地震との関連を明確に記述してください。
例:2016年5月1日から2016年7月31日まで、熊本県の被災地において医療支援に従事したため、2016年5月の○○県のプロバイダーコースにスタッフとして参加できず、JPTECインストラクター更新要件を満たすことができず、資格喪失した。
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