日本鞭競技協会　入会申し込みフォーム

「*」のついたものは必須項目です

入会規約に同意し入会を希望します *
入会希望タイプ *
ご希望の入会タイプをお選びください。
トライアル会員 (年会費 無料/初回参加のみ)
準会員 (入会金・年会費 無料)
正規会員 (入会金\10,000- 年会費\6000-)
ビジネス会員 会費 (年会費\24,000円)
賛助会員 (一口 12,000円〜／年)
スポンサー会員 (1口 300,000〜円／年)
氏　　名 (漢字) *
姓: 名:
お名前を漢字もしくはひらがなで記入。
企業の場合は代表者。
本名での記入をお願い致します。
フリガナ(カタカナ) *
姓: 名:
性　　別 *
生年月日 *
年月日
保護者名
未成年の方のみ記入。
企　業　名
企業での入会を希望される方のみ記入。
職　　業 *
学生の方は学校名、企業の方は業種。
Ｅメールアドレス(半角英数) *
申し込みフォーム送信後、記入先のアドレスに送信確認メールが届きます。
希望する資料送付先 *
お住まいの地域 *
郵便番号
-
住　　所
電話番号 *
ご自宅に電話が無い方はこちらに携帯電話番号を記入。
携帯電話番号
会社名
部　　署
役　　職
勤務先住所[郵便番号]
-
勤務先住所
勤務先電話番号
※賛助会員・スポンサー会員を希望された方には、後ほど協会担当者からご連絡をさせていただきます。
協会をお知りになったきっかけは? *





上の質問で友人に勧めらてを選択した人はその紹介者をご記入ください