Healing room "Go with the flow"コンサル予約フォーム
「*」のついたものは必須項目です
お名前
*
姓:
名:
ふりがな
*
姓:
名:
Email
*
ご連絡可能な電話番号
*
生年月日
*
-
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
年
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
あなたのバースデーボトルやYearボトルの検索に使います。
性別
*
男性
女性
オーラソーマの体験は初めてですか？
*
初めて
２回目以上（他店にて）
２回目以上（当店にて）
他のお店で体験された事のあるお客様は、もし前回のコンサルの内容がわかるものがあればお持ちください。
コンサルテーション種類
*
３５分 コース 3,500yen
６０分 コース 6,000yen
８０分 コース 8.000yen
６０分 ５０mlボトル付き 10,900yen
８０分 ５０mlボトル付き 12,900yen
親子 カップルコース 10,500yen
お好みのコースをお１つお選びください♪
当日お時間以外でしたら変更可能ですので、後からボトルを追加されても大丈夫ですよ！
＊25mlボトルは取寄せになります。＊
学生、２２歳以下割引
６０分３５００円
８０分５５００円
学生証や、免許書などの年齢が確認できるものおもちください。
コンサルテーション希望日１
*
-
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
年
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
時間
*
コンサルテーション希望日２
*
-
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
-
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
時間２
*
住所（商品送付希望のみ）[郵便番号]
-
住所（商品送付希望のみ）
ご質問等
どのように当店を見つけましたか？
チラシ、フライヤー
お知り合いのご紹介
検索サイト
ミクシー
癒し系検索サイト
雑誌
その他
ご協力ありがとうございます♪
：
システム提供： ふぉーむまん