Healing room "Go with the flow"コンサル予約フォーム

「*」のついたものは必須項目です

お名前 *
姓: 名:
ふりがな *
姓: 名:
Email *
ご連絡可能な電話番号 *
生年月日 *
あなたのバースデーボトルやYearボトルの検索に使います。
性別 *
男性 女性
オーラソーマの体験は初めてですか? *
初めて
2回目以上(他店にて)
2回目以上(当店にて)
他のお店で体験された事のあるお客様は、もし前回のコンサルの内容がわかるものがあればお持ちください。
コンサルテーション種類 *

35分 コース  3,500yen
60分 コース 6,000yen
80分 コース  8.000yen

60分 50mlボトル付き 10,900yen
80分 50mlボトル付き 12,900yen

親子 カップルコース 10,500yen
お好みのコースをお1つお選びください♪
当日お時間以外でしたら変更可能ですので、後からボトルを追加されても大丈夫ですよ! 
*25mlボトルは取寄せになります。*
学生、22歳以下割引
60分3500円 80分5500円
学生証や、免許書などの年齢が確認できるものおもちください。
コンサルテーション希望日1 *
時間 *
コンサルテーション希望日2 *
時間2 *
住所(商品送付希望のみ)[郵便番号]
-
住所(商品送付希望のみ)
ご質問等
どのように当店を見つけましたか?
チラシ、フライヤー
お知り合いのご紹介
検索サイト
ミクシー
癒し系検索サイト
雑誌
その他
ご協力ありがとうございます♪