ＩＣＬＳ北海道　指導者養成ワークショップ　札幌医大クリスマス直前コース 　　　　　 〜 受講生応募フォーム 〜

受講日 【必須】
※両日希望される方は、１２/２２（日）の基礎コースに参加となります。
基礎コース（プレインストラクター）の申し込みは不要です。
氏　　名 【必須】
姓: 名:
フリガナ 【必須】
姓: 名:
全角カタカナで入力してください。
Eメールアドレス 【必須】
フリーメールアドレス可
※半角数字で記入
申し込み完了後に受付完了メールが自動配信されます。
職　　種 【必須】
その他の職種
ご勤務先・施設名 【必須】
担当科・部署 【必須】
ICLS基礎コース受講歴 【必須】
例：第４２回砂川
救急医学会認定 【必須】
救急医学会認定番号 【必須】
番号をお持ちでない方は０と記入してください。
※半角数字で記入
過去のＷＳ応募回数 【必須】
初めての方は０と記入してください。
※半角数字で記入
基礎コース指導回数 【必須】
※半角数字で記入
下記の回数内訳を記入してください。
気道管理ﾌﾞｰｽ指導経験回数 【必須】
ﾓﾆﾀ/電気ｼｮｯｸﾌﾞｰｽ指導経験回数 【必須】
ｻﾌﾞﾁｭｰﾀｰ指導経験回数 【必須】
認定評価の有無 【必須】
翌日の基礎コースで北海道認定の評価行います。
評価希望者が多数の場合、評価を受けれない場合がありますのでご了承ください。
翌日の基礎コース希望指導ブース 【必須】



複数選択可
性　　別 【必須】
携帯番号 【必須】
緊急のご連絡時に使用します。
ハイフンを付けて半角でお願いします。
例：090-6695-8183
宿泊 【必須】





宿泊日と部屋タイプを選択してください。
懇親会の参加 【必須】


１２/ ２１（土）のコース終了後に予定しています。
詳細につきましては、採用後に、ご招待するＭＬでご連絡いたします。
ご意見、ご要望がありましたら、ご記入をお願いいたします。