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▼もしも送信エラーになる場合にはTEL045-544-9918にお問合せください。(平日9時〜18時)

保護者氏名 *
姓: 名:
ほごしゃしめい *
姓: 名:
連絡先番号 *
平日日中連絡の取れる番号 例)090-1234-9999
E-mail *

以下の項目は必須項目ではありませんが、出来る限りご記入頂けますようご協力ください。
※ご記入がなくても、センタースタッフから電話をして同様の内容についてヒヤリングさせて頂きます。
生徒氏名
姓: 名:
せいとしめい
姓: 名:
年齢・学年
幼稚園以上は学年もお書きください 例)6歳・小1
生徒人数
兄弟でもマンツーマン希望の場合は1名×2と記載
郵便番号
-
住所
電話番号
例)03-3333-1234
FAX番号
例)03-3333-1234
最寄駅1
1)沿線名 2)駅名 3)駅より徒歩・バスで○分など
最寄駅2
1)沿線名 2)駅名 3)駅より徒歩・バスで○分など
レッスン可能曜日&時間
講師検索をスムーズにするため、なるべく多くご記入ください。 
例)月・火・木:16時〜20時 土日:午前中
希望コース
その他ご質問等
希望レッスンコースについての質問、
英語学習歴、室内ペットの有無、その他ご自由に記入してください。