第７０回近畿MCLS標準コース　スタッフ申し込みフォーム

８月２３日（日曜日）大阪府済生会千里病院にて第７０回近畿MCLS標準コースを開催致します。
夏季休暇期間中で公私ご多忙とは思いますが、お手伝いを頂ければ幸いです。
どうぞよろしくお願いします。
なお、クローズコースのため受講生の募集は行っていません。


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氏名（漢字） 【必須】
姓: 名:
例：　大阪　太郎
氏名（フリガナ） 【必須】
姓: 名:
例：オオサカ　タロウ
氏名（ローマ字） 【必須】
姓: 名:
例：OSAKA TARO
生年月日 【必須】
年月日
所属施設［都道府県］ 【必須】
現に業務をされている所属施設のデータを入力ください。
所属施設［郵便番号］ 【必須】
-
所属施設［住　　所］ 【必須】
所属施設名称 【必須】
例：◯◯病院、◯◯消防本部、◯◯警察署
所属部署 【必須】
例：救命センター、◯◯消防署◯◯分署など
職　　種 【必須】
緊急連絡先（電話番号） 【必須】
原則、携帯電話でお願いします。
半角英数字　例：090-1234-0119
E-mail アドレス 【必須】

(確認用)
大文字・小文字・ハイフン等、お間違いのないよう、お願いします。
※フォーム入力後、登録頂いたアドレスへ確認メールが届きます。
MCLSインストラクター資格 【必須】
MCLSインストラクター認定番号
管理世話人・世話人・インストラクターの方は認定番号を入力してください。
日本集団災害学会 【必須】
日本集団災害学会　会員番号
学会員の方は会員番号を入力してください。
交通手段 【必須】
病院改修工事中のため、駐車場がございません。できる限り公共交通機関でお越しください。
お車でお越しの場合は、近隣のタイムズ等をご利用ください。
１日最大1,000円まで支給いたします。
交通費（詳　細） 【必須】
行程と交通費を記入ください。
例：電車　石橋〜南千里　往復520円
誠に申し訳ありませんが、上限額 3,000円となります。
（学会員の方へ　学会補助は別途支給。）
懇親会 【必須】
招聘状の要・不 【必須】
招聘状が必要な方は、以下の項目を必ず入力してください。
（モニター参加の方への招聘状は発送致しません。）
招聘状送付先[郵便番号]
-
招聘状送付先［住　　所］
招聘状送付先[宛　　名］
招聘状の宛先、役職・氏名を間違わないように記載してください。
モニター参加希望の方は、以下の項目を必ず入力してください。
プロバイダー番号
モニター参加希望者は必須です。
受講インストラクターコース
モニター参加希望者は必須です。
インストラクターコース修了番号
モニター参加希望者は必須です。
モニター参加標準コース名称
初参加の方は、初参加と記入してください。
評価１回目以降の方は、参加したコースを記入してください。
例：第00回近畿MCLS標準コース（実施施設名）
その他
連絡事項等ございましたら、自由に記載してください。