レーシック体験談応募フォーム

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レーシックを受けようと思ったキッカケは何ですか？ *
レーシックを受けた病院・クリニックを教えてください。 *
神戸クリニック
神奈川クリニック
錦糸眼科
品川近視クリニック
松原クリニック
その他
その他を選ばれた方は、受けられたクリニックを教えてください！
どうして、そのクリニックを選んだのですか？　それと、そのクリニックの感想を教えてください。 *
術式を教えてください。 *
レーシック
レーシック＋カスタムビュー
イントラレーシック
ウエーブフロントレーシック
エピレーシック
エピ＋カスタムビュー
ＰＲＫ
フェイキック
レーゼック
その他
どうして、その術式で受けたのでしょうか？ *
レーシックを受けて、どれぐらいまで、見えるようになりましたか？ *
近視・乱視・遠視だったのが、
術前右　　左　　⇒　術後右　　左　　など
術中、術後の痛みは、どうだったでしょうか？ *
術後の後遺症はありますか？ *
レーシックを受けた感想、嬉しかった事、苦労した事、心配だった事、満足していますか？　不満ですか？　何でも書いてください。 *
メールアドレスを教えていただけますでしょうか？ *
お名前、ニックネームを教えてください。 *
最後に、レーシック 動画 in 神戸クリニックの感想を、是非、教えてください。