おかやまISLSコース参加申し込みフォーム（ファシリテーター・タスクフォース）

おかやまISLSコーススタッフ申し込み用フォームです。

「*」のついたものは必須項目です

★日本臨床シュミレーション機構への事務手続きの関係で細かい入力が必要になります。御手数ですが御協力お願いします。

氏名（姓） *
例）岡山
氏名（名） *
例）太郎
氏名（姓：カタカナ） *
例）オカヤマ
氏名（名：カタカナ） *
例）タロウ
ローマ字（姓） *
頭文字は半角大文字にしてください
例）Okayama
ローマ字（名） *
例）Tarou
性別 *
参加希望コース *
開催予定の中から選択してください
過去のコースや選択肢にないコースにはお申し込みいただけません。
注）選択間違いの無いように注意してください
ISLS資格 *
日本臨床シュミレーション機構認定コーディネーター資格を取得している方は①を、認定ファシリテーター資格を取得している方は②を選択してください。
ISLS受講歴がない方は④を選択してください。
それ以外の方は③を選択してください。
参加タイプ *
今回のコースに指導者として参加される方は①を、タスク（アシスタント）として参加される方は②を選択してください。
今までの指導経験 *
その他の指導資格
救急関連の指導資格をお持ちの方は，チェックをお願いします。
メールアドレス *
原則個人用のPCアドレスもしくはスマートフォンのアドレスを記入してください。職場の共有アドレスでは登録されない場合があります。
上記アドレスの種別 *
所属施設名 *
○○病院、○○消防など
所属部署 *
○○科、○○病棟、○○課など
職種 *
「医師」「看護師」「救急救命士」など職種を記入してください。
所属施設[郵便番号] *
-
勤め先の郵便番号を記載してください
所属施設住所 *
勤め先の住所を記載してください
所属施設電話番号 *
例）0123-456-7890（ハイフンを入れてください）
緊急連絡先 *
前日や当日に連絡可能な電話番号を記入してください。
例）123-4567-8901（ハイフンを入れてください）
最寄り駅（ファシリテーター参加の方のみ） *
交通費の一部を支給させていただきます。計算に必要ですので，必ず記入してください。
宿泊 *
宿泊をされる方は，該当日にチェックをお願いします。（謝金の一部として算出の参考にさせていただきます。）
宿泊施設の斡旋は行っておりませんので、各自で手配をお願いいたします。
招聘状の希望確認 *
招聘状の宛先（希望者のみ）[郵便番号]
-
招聘状が必要な方のみ入力してください。
招聘状の宛先（希望者のみ）
招聘状が必要な方のみ入力してください。
招聘状の宛名（院長・看護部長など所属長の名前）
招聘状が必要な方のみ入力してください。
備考欄
自己紹介，ご質問など，何でもご記入ください。