ふるさと便申し込みフォーム

「*」のついたものは必須項目です

お名前 *
姓: 名:
ご住所[郵便番号] *
-
ご住所 *
連絡先原話番号
メールアドレス
お届け先[郵便番号]
-
お届け先
ご住所とお届け先が異なる場合のみご記入ください
申し込み開始月 *
毎月18日までにお申し込みの場合、当月の発送となります。
18日以降のお申し込みは翌月からの取り扱いになりますのでご了承ください。
終了月
終了月を指定される場合のみ、ご記入ください。
特に期限を指定せずに継続される場合は、ご記入は不要です。
ご注文世帯数
1回の配送につき、1世帯分が5kg前後です。
品目数などにより前後しますが、1世帯分が送料込み3600円の目安となります。

複数世帯分をご希望の場合のみ、世帯数をご記入ください。
お届けする品物に同梱の郵便振替用紙にて
1週間以内にお振込みいただけますようお願いします。
ご要望など特記事項
アレルギーに関することなど、ご要望や
特記事項がありましたらご記入ください。