わが家の健康チェックシート

あなたのお住まいは健康ですか？　
このチェックシートをお送りくださればお客様の状況にあわせたアドバイス、
またはご予算やご要望にあわせた最適プランをご提案させていただきます。
* の項目は入力必須です。

キッチン	水漏れがする。換気が悪い。システムキッチンにしたい。収納スペースが足りない。壁、床、天井（全体）が汚れている。床がきしむ、落ち込みがある。調理台や流し台が旧式で使いにくい。（ガス）コンロの口数が足りない、火力が弱い。狭くて、調理・配膳スペースが足りない。
浴室	換気が悪い。水漏れがする。浴槽、洗い場が狭い。排水不良である。洗い場が滑りやすい。手すりをつけたい。壁、床、天井（全体）が汚れている。タイルが浮いている、割れている。浴槽、風呂釜が傷んでいる。出入り口の木枠が腐っている。
外回り	雨漏りがする。壁から雨がしみてくる。外壁に亀裂や汚れがある。基礎に亀裂がある。屋根の手入れを10年以上していない。壁の塗り替えを5年以上していない。雨樋、手すりが傷んでいる。門扉、フェンスが傷んでいる。
全体（キッチン、浴室、外回りを除く）	換気が悪い。屋外の音がうるさい。部屋数が足りない。和室を洋室にしたい。防音室が欲しい。その他
■壁、床、天井（全体）が汚れている。	リビング寝室・子供部屋和室ダイニング玄関ホールトイレ・洗面廊下・階段その他全体（キッチン、浴室、外回りを除く）
■床がきしむ、落ち込みがある。	リビング寝室・子供部屋和室ダイニング玄関ホールトイレ・洗面廊下・階段その他全体（キッチン、浴室、外回りを除く）
■すきま風が入る。	リビング寝室・子供部屋和室ダイニング玄関ホールトイレ・洗面廊下・階段その他全体（キッチン、浴室、外回りを除く）
■狭いので広くしたい。	リビング寝室・子供部屋和室ダイニング玄関ホールトイレ・洗面廊下・階段その他全体（キッチン、浴室、外回りを除く）
■段差をなくしたい。	リビング寝室・子供部屋和室ダイニング玄関ホールトイレ・洗面廊下・階段その他全体（キッチン、浴室、外回りを除く）
ご意見など	□その他の詳細、お住まいに関してお困りの事、当社に対するご意見などありましたらご記入ください。
連絡内容 *	連絡をしてほしい。不安なところがあるので、点検してほしい。すぐ見に来てほしい、修理をしてほしい。
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性別	男性女性
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ご家族	ご記入いただきました個人情報は弊社のサービス案内の連絡にのみ利用させていただきます。

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