「全自動配当金システム」キャッシュバック申請フォーム

「全自動配当金システムのレビュー・キャッシュバック」
⇒http://kyasshubakku.blog43.fc2.com/

※この度は上記サイトからのご購入誠にありがとうございました。「*」の付いたものは必須項目となっております。

お名前 *
姓: 名:
※お間違えのないようにお願い致します。
E-mailアドレス *
E-mailアドレス（確認用） *
※確認用です。入力するメールアドレスが違うと
メールが届かない可能性がございます。
お気をつけてください。
購入完了メールの貼り付け *
※インフォスタイルより購入後に届く「インフォス
タイル】商品購入手続き完了のご案内」という件
名のメールをそのまま（変更せずに）貼り付けて
ください。また、クレジットカードでのご購入の
場合には、購入後に届く「決済成功」という件名
のメールをその下に続けて貼り付けてください。
振込先銀行名 *
※イーバンク銀行の場合には、振り込み手数料無料
です。その他の銀行口座の場合には、手数料160円
を差し引かせていただきます。
振込先口座種別 *
※「普通」もしくは「当座」という形でお願い致します。
振込先口座番号 *
※半角数字でご記入ください。
振込先口座名義人 *
※お間違えのないようにお願い致します。
振込先口座名義人（カナ） *
※全角カタカナでご記入ください。