第14回北海道メディカルラリー参加チーム(選手)応募フォーム

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(第14回北海道メディカルラリー開催概要)
1 主旨:プレホスピタル技能競技会をメディカルラリー方式で実施する。
2 対象:主に北海道内の救急隊員・医師・看護師等で参加希望者。
3 内容:外傷や疾患を想定したシミュレーション訓練会場を一定地域内に複数設置し、参加者は救急隊として
  のチームとなり各会場を移動し訓練を実施する。実施した訓練を一定の基準で評価得点化しチームごとに得
  点を競い合う競技会方式とする。
4 利益:参加者のプレホスピタルケアの能力向上、災害時等対応訓練、チーム医療の連携強化。
5 日時:令和5年12月9日(土)12時30分から10日(日)12時まで
6 場所:北海道紋別郡遠軽町生田原871番地4 生田原温泉ホテルノースキングほか
7 募集チーム:8チーム(1チーム:最低5名から最大7名)
8 参加費:1名20,000円(宿泊費、交流会費、昼食代、保険料込み)
  ※諸事情により1日のみしか参加できない選手の参加費は、事務局で協議してチーム代表者にご連絡します。
  注)準備の関係上、11月30日(木)以降にキャンセルされた場合は、参加費の返金はできません。
9 主催:北海道メディカルラリー実行委員会

<第14回北海道メディカルラリー実行委員会>
 実行委員長 藤田 智(名寄市立総合病院救命救急センター長・旭川医科大学名誉教授)
 事 務 局 高嶋弘継(遠軽地区広域組合消防署生田原出張所)
  E-mail:hirotsug@galaxy.ocn.ne.jp
  携帯電話:090-3396-6671

チーム名 *
代表者(選手1)
@お名前 *
@お名前(フリガナ) *
@所属 *
@職種 *
@自宅住所[郵便番号] *
-
@自宅住所 *
保険に加入するため必要です。
@生年月日 *
保険に加入するため必要です。
@北海道救急隊員部会員 *
@メールアドレス *
@携帯電話 *
@コメント *
選手2
Aお名前 *
Aお名前(フリガナ) *
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-
A自宅住所 *
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A生年月日 *
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選手3
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Bお名前(フリガナ) *
B所属 *
B職種 *
B自宅住所[郵便番号] *
-
B自宅住所 *
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B生年月日 *
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選手4
Cお名前 *
Cお名前(フリガナ) *
C所属 *
C職種 *
C自宅住所[郵便番号] *
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C自宅住所 *
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C生年月日 *
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選手5
Dお名前 *
Dお名前(フリガナ) *
D所属 *
D職種 *
D自宅住所[郵便番号] *
-
D自宅住所 *
保険に加入するため必要です。
D生年月日 *
保険に加入するため必要です。
D北海道救急隊員部会員 *
選手6
Eお名前
Eお名前(フリガナ)
E所属
E職種
E自宅住所[郵便番号]
-
E自宅住所
保険に加入するため必要です。
E生年月日
保険に加入するため必要です。
E北海道救急隊員部会員
選手7
Fお名前
Fお名前(フリガナ)
F所属
F職種
F自宅住所[郵便番号]
-
F自宅住所
保険に加入するため必要です。
F生年月日
保険に加入するため必要です。
F北海道救急隊員部会員
お疲れ様でした。