「ぴたらファーム」野菜セットのご注文

「*」のついたものは必須項目です。
冬期は1月〜4月末頃まで農閑期のため野菜セットをお休みします。

名前 *
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住所[郵便番号] *
半角数字にてご記入ください。
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住所 *
番地とハイフンは、半角にてご記入ください。
TEL *
半角数字でハイフンを入れてご記入ください。
送付先氏名(申込者と送付先が別の場合)
送付先ご住所(申込者と送付先が別の場合)
送付先電話番号(申込者と送付先が別の場合)
セットの選択 *


発送曜日 *
ヤマト運輸にて翌日配達となります。九州・沖縄・北海道など遠方には翌々日に配達となります。
お届け頻度 *





※代金のお支払い方法
毎週・隔週・月1回をお選びになった方には月末にE-mailでご請求します。
1回注文の方にはお届け時に、請求書を同封いたします。
指定の銀行口座にお振込をお願いします。
お届け時間希望 *







※ヤマト運輸の宅配便でお届けします。
お届け開始希望日
※毎週火曜日、金曜日に発送しています。
※ご記入が無ければ直近の火曜日、又は金曜日の発送になります。
ファームの野菜セットを何でお知りになりましたか? *










備考欄:紹介者の名前やその他を選んだ理
オプション

















ぴたらぶは、ファームのお米、味噌を楽しめる会員制度です。詳しくは、ホームページをご確認ください。
異なる量・数をご希望の場合は、備考欄にkgや本数を記載ください。
メッセージやご要望など
プレゼント便の場合は、こちらにプレゼント先へのお届け時のメッセージを記入ください。

家族構成 *
参考にしたいので家族構成を教えてください。
(*今回購入したものを食べる人について)
例)5人家族
 父 43才  料理好き
 母 42才  共働き
 長男 15才 お肉が好きな食べ盛り
 長女 12才 トマトが苦手
 次男  5才 毎日お弁当あり
好きな野菜、好きな料理は何ですか? *
アレルギーや苦手な野菜がありましたらご記入ください。 *