札幌共同配車センター ご予約フォーム
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【ご予約情報】 ※わかる範囲で構いません。
ご希望事業者
希望しない
北地区 一般 サポートセンターれら
北地区 一般 札幌ケアフレンズ 札幌福祉運送㈱
北地区 一般 山下タクシー
北地区 一般 いしかり福祉タクシー 夏花
西地区 一般 KI・サポート
ご利用日
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日
ご利用時間
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例、午後1時30分の場合⇒13：30
乗る場所
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ご自宅の場合は、自宅と書くだけでよいです。
行き先
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往復
希望する
希望しない
その他の行き先
ご利用日/帰り
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日
ご利用時間/帰り
行き先2
２人体制
希望する
希望しない
付き添い同乗者数
▼選択してください
無し
１人
２人
３人以上
自己所有の車椅子
無し
貸与
有り手動
有り電動
ストレッチャーの使用
ストレッチャー使用の場合は、別途、貸出料金、介助料合せて3,000～4,000円掛かります。
希望する
希望しない
身体状況
自立
要支援
要介護
その他ご要望等
※ご乗車の際の注意事項・ご要望等有りましたらご記入ください。
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システム提供： ふぉーむまん