７月１８日（土）開催　芝浦工業大学　岩崎研究室交流会　参加申込フォーム　

交流会申込担当の西村です。
このたびは、参加申し込みをして頂きまして、
どうもありがとうございます。

大変お手数ではございますが、
下記の事項に必要事項を入力して頂きます様、
よろしくお願い致します。

「*」のついたものは必須項目です。
必須項目でないところも、お手数ではございますが、
出来るだけ記入して頂きますよう、ご協力お願い致します。

頂いた個人情報は個人情報保護法に基づき、
岩崎研究室で責任を持って管理し、不適切な使用は一切致しません。

入力前の段階で、ご不明な点がありましたら、
下記のアドレスまでメールを送信して下さい。

交流会申込担当　西村真一
m108092@shibaura-it.ac.jp

「*」のついたものは必須項目です

お名前 *
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ご卒業年度 *
2008年度ご卒業【今年3月卒業】
2007年度ご卒業【7期生】
2006年度ご卒業【6期生】
2005年度ご卒業【5期生】
2004年度ご卒業【4期生】
2003年度ご卒業【3期生】
2002年度ご卒業【2期生】
2001年度ご卒業【1期生】
修士卒の方は、修士卒の年度を選択して下さい。
ＰＣメールアドレス *
前日までに、交流会の場所などの詳細を、お送りさせて頂きますので、ＰＤＦなどの添付ファイルを開くことが出来るアドレスをご登録ください。
登録後に、メーリングリストに登録をさせて頂きます。
携帯電話メールアドレス *
前日までに確認のメールや、当日の緊急連絡などをさせて頂く場合がありますので、ご登録をお願いいたします。
登録後に、メーリングリストに登録をさせて頂きます。
携帯電話番号 *
ご質問・リクエスト（ご要望）・メッセージがありましたらどうぞ