【受講者用】第42回秋田県外傷セミナー(JPTECプロバイダーコース)、第16回秋田県外傷セミナー(JPTECプロバイダー資格更新コース)受講申込み

・開催日時 平成30年12月22日(土) プロバイダーコース8:30〜17:00 更新コース9:30〜12:00
・開催場所 JA厚生連 平鹿総合病院
・募集期間 平成30年11月25日(日)午後12:00まで
・受講決定 受講の決定については職種や地域性等考慮し決定させていただきます。
・問合せ先 コース運営担当 横手市消防本部 佐藤 淳
 連絡先 090-2364-6425 big10netsnow@yahoo.co.jp
・注意事項 入力完了後に確認メールが届かない場合は、メールアドレスの誤入力が考えられますので再度入力をお願いします。

※「*」がついたものは必須項目です。

受講するコース *
受講するコースを選択してください。
氏名(漢字) *
姓: 名:
全角で入力してください。(姓:佐藤 名:淳)
氏名(フリガナ) *
姓: 名:
半角カタカナで入力してください。(姓:サトウ 名:アツシ)
入力後F8キーで半角カナ変換できます。
氏名(ローマ字) *
姓: 名:
半角大文字で入力してください。(姓:SATO 名:ATSUSHI)
生年月日 *
生年月日を入力してください。
性別 *
性別を選択してください。
職種 *
職種を選択してください。
職種(その他)
前記の職種でその他を選択した方は詳細を入力してください。
所属都道府県 *
所属する都道府県を入力してください。
所属名 *
病院名、消防本部名等を正式名称で入力してください。
(平鹿総合病院、横手市消防本部)
勤務先 *
勤務先を正式名称で入力してください。
(〇〇分署、〇〇救命センター)
勤務先[郵便番号] *
-
勤務先の郵便番号を入力してください。
勤務先[住所] *
勤務先の住所を入力してください。番地・ハイフンは半角で入力してください。
(秋田県横手市条里1丁目1番1号)
勤務先[電話番号] *
勤務先の電話番号を入力してください。半角数字で入力してください。
(0123-45-6789)
自宅[郵便番号]
-
自宅の郵便番号を入力してください。
自宅[住所]
自宅の住所を入力してください。番地・ハイフンは半角で入力してください。
(秋田県横手市条里1丁目1-1)
E-mailアドレス *

(確認用)
パソコンのアドレスを半角英数で入力してください。
携帯電話のアドレスは不可。(〇〇〇〇123@yahoo.co.jp)
緊急連絡先 *
緊急時に連絡の取れる電話番号を入力してください。
半角数字で入力してください。(080-1234-5678)
受講資格 *
1 消防吏員
2 消防吏員以外の救急救命士
3 医師
4 歯科医師(救命救急センター又は救急病院の救急部門に属する者に限る。)
5 看護師又は准看護師
6 診療放射線技師、臨床検査技師及び薬剤師で救命救急センター又は災害拠点病院に勤務し、災害医療派遣業務に従事する者
7 警察官、海上保安官及び陸上自衛隊、海上自衛隊又は航空自衛隊の自衛官で救急業務、救助業務又は災害派遣業務に従事する者
8 救急救命士法第34条第1号から第3号までの規定に基づき救急救命士の受験資格を得ることができる学校若しくは救急救命士養成所、大学医学部又は看護学部及び看護学校(準看護学校を含む)の学生又は生徒で最終学年に属している者
宿泊 *
宿泊が必要な方は前泊のみ準備できますが、こちらで指定した宿泊施設となります。
宿泊費は自己負担となります。
懇親会 *
コース前日(21日)18時30分から横手市内で開催予定です。
会費は5000円程で予定しており自己負担となります。
当日会場で徴収します。
その他
連絡事項、ご不明な点等ありましたら入力してください。
 

★以下の項目は更新コース受講の方のみ入力してください。
プロバイダー認定コース
プロバイダー取得時のコース名を入力してください。※認定証等をご確認ください。
(第31回秋田県外傷セミナー)
プロバイダー認定日
プロバイダー認定年月日を入力してください。※認定証等をご確認ください。
プロバイダー認定番号
プロバイダー認定番号を入力してください。ハイフン・数字は半角でに入力してください。※認定証等をご確認ください。
(秋田‐0000123)