Ohana Web申込みフォーム

「*」のついたものは必須項目です。
コチラのフォームは、PADIオープンウォーターダイバーコース受講の方のみのご利用になります。
教材のお受け取りは、大阪梅田の姉妹店Tic JKへお越し下さい。
その他コースや、FUNダイビングのお申込みをご希望の方は、0739-25-2539へお電話いただくか、info@ohanajk.comへご連絡下さい。

お名前 *
姓: 名:
フリガナ *
姓: 名:
全角カタカナでお願いします。
性別 *
生年月日 *
郵便番号 *
-
住所 *
携帯電話 *
お持ちではない方は、固定電話番号を入力してください。
E-Mailアドレス *
講習日 *
講習は2日間なので、1日目の日付を入力してください。
現地までの交通手段 *
教材受取り希望日 *
必要書類などへの記入も受取の際にお願いします。
ご来店希望時間 *
19:00は設定がございません。
先着順にお受けしますので、ご希望に添えない場合がございます。