2015/6/7　第165回おかやまICLSコース　in 倉中　『受講生』の申し込みフォーム

2014年6月22日のおかやまICLSコース用の応募フォームです。
「*」のついたものは必須項目です

姓名 *
姓: 名:
例）倉中　太郎
姓 *
例：倉中
名 *
例：太郎
姓フリガナ（全角カタカナ） *
例：クラチュウ
名フリガナ(全角カタカナ） *
例：タロウ
所属病院・施設名 *
所属病院・施設の電話番号 *
ハイフン”-”　を使用してください　例）086-123-4567
職種 *
その他の方の具体的職種
所属科・部署 *
例：内科、外科病棟など
経験年数（勤務年数） *
メールアドレス *
●携帯メール不可！　受講決定の際にはテキストや時間割をPDFの形でメール送信致します。携帯メールでは受信不可ですので携帯メールは使用しないで下さい。
●このアドレス宛にうまく申し込みの送信ができたかどうかの自動返信メールが届きます。時間が経っても自動返信メールがない場合は、記入されたアドレスが間違っている可能性がありますので、もう一度確認してください。
●ご登録いただくこのメールアドレス宛に受講採否の御案内をさせて頂きます。　
●また　採用者にはその後の連絡は原則メールにてさせて頂きます。

●受講採否の通知を受け取られましたら、確認の返信を要求させて頂きます。その返信を頂いた時点で受講受付の完了とさせて頂きますので、一定期間返信のない場合、連絡がつかない場合はキャンセル扱いとさせていただくこともあります。メールアドレスの間違いに御注意頂き、確実に連絡の取れるアドレスをご登録ください。

●個人メールをお持ちでない方で、どなたか代理の方がお申し込みをされる場合は、この後の欄にその旨ご記入ください。　
メールアドレス(確認） *
お手数ですが、入力間違いの確認のためメールアドレスをもう一度入力お願いします。
上段の入力アドレスとの照合機能はありません
お手数ですが、お間違いないか今一度確認お願いします。
　尚　ドメインのco.やne.の間違いに御注意下さい。
hotmail は　 @hotmail.co.jp
Yahoomail は　 @yahoo.co.jp
Yahoo BBは　　　@ybb.ne.jp
gmail は　　　 @gmail.com
倉中のメールは @kchnet.or.jp
です。


代理申込の方のお名前
代理でお申し込みをされる方は、お名前など入力お願いします。
当日の連絡先(携帯など） *
　コース当日の遅刻などの際に、こちらから連絡をさせていただく連絡先です。
　ハイフン”-　”　を使用してください。　例）090-123-4567
コメントを御自由にどうぞ
意気込みをどうぞ！！