『Smooch!・一号、からのたまご』読者アンケート【二期】

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※このフォームは「Smooch!・一号、からのたまご」のアンケートフォームです。

　このたびは「Smooch!一号・からのたまご」をお読み頂き、誠に有り難う御座います。
今後の作品作りの参考にさせて頂きますので、率直なご意見ご感想をお聞かせ下さい。
なお、アンケートにお答え下さった方全員に「Smooch！オリジナルラミカ（書き下ろし）」
をプレゼント致します。（ラミカは１週間〜１０日前後で発送致します）
　「読者アンケート」個人情報保護について
「読者アンケート」にご記入頂いた読者様の個人情報は、以下の目的にのみ使用し、
他の目的には一切使用致しません。
@サークル「ブレスィング」内での作品作りの参考にさせて頂く為。
A読者様へ新刊の情報・商品紹介等の情報をご提供する為。
Bプレゼントの発送をする為。
「ペンネーム」もしくは「ハンドルネーム」 *
お名前 *
姓: 名:
本名でお願いします。
住所[郵便番号] *
-
住所 *
※ラミカ発送の際の封筒について
ラミカ発送の際、希望がある様でしたら上記の項目にチェックをお願い致します（重複可）
メールアドレス *
（＠を含む半角英数）
性別
Ｑ１．いつ、どこでご購入になられましたか。 *
Ｑ２．購入動機はなんですか。 *
　　Ｑ２で４のその他と答えた方
Ｑ３．購入価格について。 *
@本の内容 *
A表紙のデザイン *
B裏表紙のデザイン *
C本のページ数 *
Ｑ５．これまでに「Ｓｍｏｏｃｈ！」以外のブレスィングの本を購入された事がございますか。 *
　　Ｑ５で３のパロディ本のみ〜を選ばれた方は何冊持ってるかお書き下さい
Ｑ６．この作品の続きが発売されたら、買いたいと思いますか。 *
Ｑ７．ご意見・ご感想・作品についての疑問など、ご自由にお書き下さい。
ありがとうございました。