■『あ〜もん・アドネット』トップ広告お申し込みフォーム(自動返信メールあり)■

「*」のついたものは必須項目です

※広告文以外はすべて非公開です。
※「お振込み名」はご本人確認およびトラブル防止のため、口座名でお願いいたします。

※自動返信メールですぐにお振込み先等をご連絡いたします。
※送信がうまくいかない場合はお手数ですが  kazusyuin34@yahoo.co.jp までご連絡ください。

よろしくお願いいたします。

お名前 (掲載されません。) *
●お振込み名と同じお名前でお願いいたします。
●記入例) 亜土 太郎

お振込み名 (掲載されません。) *
●全角カタカナでご記入ください。
●記入例) アド タロウ

メールアドレス (掲載されません。) *
●こちらから連絡の取れるアドレスでお願いいたします。
●携帯アドレス不可。
メールアドレス (確認用・掲載されません。) *
●確認のためもう一度ご記入願います。

配信メニュー *
あ〜もん・アドネットトップ広告3回コース→ 100円(無料トップ広告1回+トップ広告2回+ヘッダー広告1回)

あ〜もん・アドネットトップ広告10回コース→ 300円(無料トップ広告1回+トップ広告9回+ヘッダー広告5回)

あ〜もん・アドネットトップ広告20回コース→ 500円(無料トップ広告1回+トップ広告19回+ヘッダー広告10回)

あ〜もん・アドネットトップ広告30回コース→ 700円(無料トップ広告1回+トップ広告29回+ヘッダー広告15回)

振込先銀行 *
イーバンク銀行
ジャパンネット銀行

●口座番号等詳細はお申し込み後、返信メールにてお知らせいたします。

お振込み予定日 *

●お振込み予定日はお申し込み日より3日以内でお願いいたします。

広告本文 (全角35文字×20行 URL等含む) *
●URLのご記入漏れのなきようご注意ください。
ヘッダー広告文 (全角35文字×20行 URL等含む) *
●URLのご記入漏れのなきようご注意ください。

その他・ご要望
対応する項目の入力内容をクッキーに保存する